Kwestionariusz dla osoby zgłaszającej się na badanie w ramach

Kwestionariusz dla osoby zgłaszającej się na badanie w ramach Programu Profilaktyki
Nowotworów Głowy i Szyi
1) Wiek
2) Płeć
3) Wykształcenie
a. podstawowe
b. średnie
c. wyższe
4) Informacja o badaniach wykonywanych w ramach Programu Profilaktyki Nowotworów Głowy
i Szyi:
a. media ( TV, radio, prasa)
b. lekarz POZ
c. inne
5) jakie objawy skłoniły Panią/Pana do zgłoszenia się do lekarza?
a. chrypka
b. trudności w połykaniu
c. pieczenie / ból jamy ustnej
d. inne
6) Palenie papierosów
a. nigdy
b. w przeszłości
c. obecnie
7) Ilość papierosów / dzień
8) Ile lat nie pali?
9) Alkohol (piwo 500ml=2j)
a. nigdy
b. poniżej 30j / tydzień
c. powyżej 30j / tydzień
10) Ilość życiowych partnerów seksualnych
a. 1-3
b. 3-7
c. Powyżej 7
11) Czy uprawia Pan/Pani seks oralny?
a. tak
b. nie
12) Z iloma partnerami uprawiał Pan/Pani seks oralny?
a. poniżej 3
b. 3-7
c. Powyżej 7
13) Czy w rodzinie (matka, ojciec, brat, siostra) wystąpiła choroba nowotworowa?
a. tak
b. nie
14) Czy w rodzinie (matka, ojciec, brat, siostra) wystąpiła choroba nowotworowa głowy i szyi?
a. tak
b. nie
15) Czy Pan/Pani chorował/-a na chorobę nowotworową?
a. tak
b. nie
16) Czy Pan/Pani chorował/-a na chorobę nowotworową głowy i szyi?
a. tak
b. nie
17) Wiek w chwili rozpoznania choroby?