wniosek_o wydanie _warunków_przylaczenia do 40 kW

…………..…...........................
miejscowość, data
WNIOSEK
o określ enie warunków przyłączenia do sieci elektroener getycznej dla obiektu
o mocy przyłączeni owej do 40 kW
( n a l e Ŝy w y p e ł n i ć d r u k o w a n y m i l i t e r a m i )
A. Dane dotyczące obiektu przyłączanego:
przyłączenie nowego obiektu
rozdział instalacji
wzrost istniejącej mocy przyłączeniowej zmiana układu zasilania
- inne ...................................................................................................
Cel wystąpienia:
Adres:
ul. ……………………………………………………………………………….
kod pocztowy…………. Miejscowość……………………………………….
Nazwa:
zakład usługowy, produkcyjny
teren budowy (zasilanie tymczasowe)
budynek mieszkalny
- inne .....................................................................................................
Nazwa:
zakład usługowy, produkcyjny
teren budowy (zasilanie tymczasowe)
budynek mieszkalny
- inne .....................................................................................................
Tytuł prawny do
korzystania z obiektu
Charakter przyłączenia:
właściciel
najemca
dzierŜawca
- inne .....................................................................................................
stały
tymczasowy
B. Dane wnioskodawcy:
UWAGA: w przypadku spółek cywilnych – imiona i nazwiska wszystkich wspólników.
W przypadku małŜeństw naleŜy wpisać dane obojga małŜonków.
JeŜeli wnioskodawca wyznaczył pełnomocnika bądź upowaŜnia osobę lub firmę do reprezentowania na wniosku naleŜy podać dane
wnioskodawcy – pełnomocnictwo lub upowaŜnienia naleŜy dołączyć do niniejszego wniosku
Pełna nazwa firmy: …………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………..
Adres siedziby: ul. ……………………………………………….., kod pocztowy ………………………………..
Miejscowość : …………………………………………………….., telefon kontaktowy ………………………….
NIP …………..….., REGON: ……………..………, Adres poczty elektronicznej: ………………………….…..
(wypełnić w przypadku małŜeństwa, spółki cywilnej)
Imię i Nazwisko (1)………………………………..
Imię i Nazwisko (3)……………….…….……………….
PESEL(1) ………………………………………….
PESEL(3) ………...…………………………………..…
Adres zamieszkania:
Adres zamieszkania:
ul. …………………………………………………,
ul. ………………………..………………………………,
kod pocztowy …………………………………..,
kod pocztowy ………………..………………………....,
miejscowość ……………………………………,
miejscowość ……………………………………………,
Imię i Nazwisko (2)………………………………
Imię i Nazwisko (4)……………….…….……………….
PESEL(2) ……………………………………
PESEL(4) …………...……
Adres zamieszkania:
Adres zamieszkania:
ul. …………………………………………………,
ul. …………………………………………………,
kod pocztowy …………………………………..,
kod pocztowy …………………………………....,
miejscowość ……………………………………,
miejscowość ……………………………………,
C. Dane techniczne zasilania:
Obiekt: jest nie jest obecnie przyłączony do sieci;
Wnioskowana moc przyłączeniowa: ……… kW; Istniejąca moc przyłączeniowa: ……………………kW
Przewidywane roczne zuŜycie energii elektrycznej: …………………. kWh;
Napięcie: jednofazowe
trójfazowe;
Ilość stref czasowych do rozliczenia energii: jedna
dwie
trzy
D. Niezawodność i ciągłość zasilania
1. Obiekt:
nie wymaga
wymaga odmiennych od standartowych parametrów energii elektrycznej, w stosunku do określonych w Rozporządzeniu Ministerstwa Gospodarki z dnia 04 maja 2007 roku w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania systemu elektroenergetycznego (Dz. U. 2007, Nr 93, poz.
623), wydanym na podstawie Ustawy Prawo energetyczne.
2. Parametry odmienne od standartowych dotyczą: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
3. Urządzenia zainstalowane w obiekcie, generujące zakłócenia do sieci przedsiębiorstwa sieciowego
(rodzaj, dane techniczne, moc): …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
E. Inne dane wynikające z potrzeb wnioskodawcy
1. Przewidywany termin przyłączenia obiektu do sieci Kompanii Węglowej S.A. (m-c/rok): ……………….
2. Dodatkowe informacje i wymagania wynikające z potrzeb wnioskodawcy: ……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Oświadczam, Ŝe przedstawione w niniejszym Wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuje się do bezzwłocznego przedstawienia adresatowi Wniosku informacji o wszystkich zmianach w
planach inwestycyjnych obiektu, pozostałych w trakcie realizacji procedury przyłączenia do sieci.
4. Wniosek wypełnił (Imię i Nazwisko): …………………………………………………………………………..
Telefon kontraktowy: ……………………………………………………………………………………………
Wnioskodawca:
………………………………
czytelny podpis
Załączniki:
1.
Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu, w którym będą uŜywane
urządzenia lub instalacje elektryczne (w formie kserokopii).
2. Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub zaświadczenie w wpisie do ewidencji działalności gospodarczej.
3. Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej (1:500 ÷ 1:10 000) lub szkic sytuacyjny, określający
usytuowanie obiektu względem istniejącej sieci elektroenergetycznej, ulic i obiektów budowlanych.
4. Pełnomocnictwa dla osób upowaŜnionych przez wnioskodawcę do wystąpienia w jego imieniu.
Pani/Pana dane osobowe wymienione w niniejszym wniosku („dane osobowe”) przetwarzane są przez Kompanię
Węglową S.A. z siedzibą w Katowicach przy ul. Powstańców 30 („Administrator Danych”) w celu zawarcia i wykonywania umowy o przyłączenie do sieci elektroenergetycznej („Umowa”) i mogą być udostępniane innym podmiotom w celu wykonania umowy oraz po wyraŜeniu Pani/Pana zgody, innym podmiotom z grupy kapitałowej, do której
naleŜy Kompania Węgla S.A. , w celu promocji i przeprowadzenia badań opinii publicznej.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich Danych Osobowych przez Administratora Danych w celach promocji i
prowadzenia badań opinii publicznej, w tym na przekazywanie ich w tych samych celach podmiotom z Grupy KW
SA.
tak
nie
Oświadczam, Ŝe zostałam/em poinformowany o przysługujących mi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926, z późn. zm) uprawnieniach, w tym
między innymi, o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz o prawie do ich poprawienia. Podanie
danych osobowych, których przetwarzanie odbywa się na podstawie przepisów prawa (ustawa z dnia 10 kwietnia
1997 r. Prawo energetyczne – tekst jednolity Dz. U. 2006, nr 89, poz. 625 z późn. zm oraz ustawa
z dnia 29 sierpnia 11997 r. o ochronie danych osobowych – tekst jednolity Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926, z późn.
2
zm.) jest niezbędne do zawarcia i wykonywania Umowy. Oświadczam równieŜ, Ŝe podałam/Em moje dane osobowe dobrowolnie.
...................................................
...................................................
Miejscowość, data
Imię i Nazwisko
Adres Korespondencyjny: Zespół Zarządzania Energią 40 – 039 Katowice, ul. Powstańców 30
3