l`` I lt wii/ ,,:`, Formularuzgloszenia` " r

15
Nr 1
Zatącznik
obywatelskiego
budżetu
do ńeeu(aminu
.
Są:ą9
Norłego
Mi*.F
..
!ii:ilrII
St'ii;",'!,1i:r'i''',1
!'t,t:'.
l''
I lt wii/,,:',
l...
trt
1.,,.1
"
Formularuzgloszenia'
:
r
'skiego
óĘwatetl
projektu zadaniapublicznegodo budżet-u
MiastaNowegoSączana 2016 rok
1. Tytutzadania.
betonowe
Wykonanieprojektuoraz budowaparklnguz kostki
wykonaniem
PodbudowY.
podkreś|ić)
zadania (proszęwtaściwe
2. Rodzajzgłaszanego
a) ogolnomiejskie
a
I
L i'J,1,
b
osl
b) lokatne- zadaniebędzie realizowanena terenie
osiedla):OsiedteWojskaPotskiego
(np' adres'
3. Lokalizacja, miejsce realizacji zadania
itp).
nozwo budYnku,nr dziatek
NowySączu[.Korzeniowskiegodz.iatkanr6l36wobrębie68
wskazywacpodmiotu,ktory miatby
5. opis zadania (uwaąa: opis zadanianie może
zostacwykonawcą zodonia),
niezbędnychpozwoleń,
Wykonaniedokumentacjina budowęparkingu,uzyskanie
gr 8 cm
wykonaniepodbudoWY,utożeniekostki betonowej
jego beneficjenci(cel realizocji
6. Uzasadnieniepotrzeby realizacjizadaniaoraz
rozwiązanio, wyjaśnienie,
zadania, prob|em, ktorego dotyczy, proponowane
sposobiego realizaciawptynie
draczegozodaniepowinnobyczrealizowonei w iaki
skorzystajązrealizacji
a także,jakiegrupy mieszkancow
na życiemieszkanców,
zadonia).
tat temu teren ten nie jest
od momentu powstania osiedl.a tj. ok. 75
postojowych.
W chwitjobecnejosledteborykasięz brakiemmiejsc
zagospodarowany.
a tym
30 miejsc parkingowych
Wykonanietego zadaniapozwotińa utworzenieok.
parkująna
osiedta.obecniesamochody
samympoprawi,warunkiŻyciamieszkancom
tymtereniewbtocielubwkurzu,ktoryunosisięznieutwardzonegoplacuosiadają
budynkow.
na oknachi el'ewacjisąsiedrrich
sktadoweczęścizadaniaoraz ich
7. Szacunkowekoszty brutto zadania(wszystkie
kosztY).
szacunkowe
Lp.
Składowecześcizadania
1
rvykonaniedokumentacjitechnicznej
z.
łykonanieparkinguwraz z podbudową
lk,1415'00 m2 x 185 zł./m7
Szacunkowe koszty brutto
8 000,002t
f61 775,00zł
3.
zł
zL
oGoŁEM:
269 775,oozł
8. lnne uwagi (proszęprzedstawicinne wyżejnie wymienioneinformacjeistotnedla
realizacjizadonio).
9. Lista z podpisami co najmniej 15 mieszkańców Miasta Nowego Sącza
popierających projekt zadania, innych niż jego autorzy' ktorą należy załączyćdo
formularza zgtoszenia. (Lisfę należyzotączycw wersji pisemnej w oryginale),
10. Dodatkowe załączniki (jeślidotyczy):
a) zdjęcie/a dotyczącezgtaszanegozadania;
b) mapa lub rysunekzzaznaczeniemtokatizacjizgtaszanego
zadania;
c) inne, istotnedta zgtaszanegozadania,
(jakie?)
11. Autorzy (wnioskodawcy)propozycji zadania i kontakt do nich (proszęo
czytelne wpisanie danych, Ztożeniepodpisu jest rawnoznacznez akceptacją
poniższych
oświ
adczen) .
oświadczenia:
,
Zgodniez Ustowąz dnia 29 sierpnio 1997r. o ochroniedanych osobowych(tekst jedn': Dz' U'
z 2014 r, poz. 1182,z poźn.zm.) wyrażamzgodę na przetwarzonie moich donych osobowych
przez Urzqd |v1iastaNowego Sącza dlo potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności
zgloszonych donych oraz procedury przeprowodzenia budżetu obywotelskiego. Przysługujemi
takżeprawo dostępu do moich danych osobowychoraz ich poprawiania.
,
oświadczam,że mom ukonczone 18 lat, mieszkom w Nowym Sączu o wszystkie dane podane w
prawnym
oroz
załącznikach są
z
stonem
zgodne
aktuolnym
formularzu
i faktycznym.
Wytączeniejawnościw zakresiedanychosobowych
nastąpitow oparciuo art. 1 i art. 6
ustawyz dnia 29 sierpnia 1997roku
o ochroniedanychosobowych
(t.j. Dz. U. z 2014 r., PoZ. 1182,z poźn.zm.)
j awności
Wytączenia
dokonano
w UrzędzieMiasta NowegoSącza
Proszę podkreś(ić
osobę/osobyupowaznioną/upowaznione
do kontaktuz Urzędem
Miasta NowegoSącza.