Zgłoszenie Psychodynamiczne Studium Socjoterapii i Psychoterapii

D. Pisarek, A. Borowicz-Bartosik, P. Karawajczyk
- Zespół psychologów, psychoterapeutów i trenerów współpracujących
z Krakowskim Centrum Psychodynamicznym
Zgłoszenie
Zgłaszam udział w roku akademickim 2016/2017 w szkoleniu:
Psychodynamiczne Studium Socjoterapii
i Psychoterapii Młodzieży w Łodzi
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………
Wiek: …………………………………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon komórkowy / telefon: ……………………………………………………………………………
Adres email: ………………………………………………………………………………………………………
Wykształcenie / zawód: ……………………………………………………………………………………..
Miejsce pracy / stanowisko / rodzaj wykonywanej pracy (szczegółowo):
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Dotychczasowe szkolenia / temat / kto prowadził (szczegółowo):
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Staże zawodowe (szczegółowo):
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procedury kwalifikacji – zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U.
Nr 133 poz.883).*: