XII Międzynarodowa Konferencja Naukowo – Techniczna

XII Międzynarodowa Konferencja
Naukowo – Techniczna
„Konstrukcje Metalowe”
Wrocław, 15-17 czerwca 2011
KARTA POTWIERDZENIA
Tytuł: …………………….…………………………………………………………………………………..…..
Imię: …………………….………………………………………………………………………………………..
Nazwisko: ………….………………………………………………………………………………………….
Instytucja/Firma: …………………………………………………………………………………………..
Adres: …………………………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: ………………………………………………………………………………………………..
Miasto: ……………………………………………………………………………………………………………
Państwo: …………………………………………………………………………………………………………
Telefon: …………………………………………………………………………………………………………..
Fax: …..…………………………………………………………………………………………………………….
Email: ………………………………………………………………………………………………………………
Zgłaszam:
Uczestnictwo w ICMS Wrocław 2011
Udział w wystawie promocyjnej
Referat pod tytułem:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz. U. 133 poz. 833/1997) wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z organizacją konferencji.
……………………………………………………
(podpis)