STAROSTWO POWIATOWE W LESZNIE Wydział Architektury i
Transkrypt
STAROSTWO POWIATOWE W LESZNIE Wydział Architektury i
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Leszno, dnia............................... ......................................................................... (nr rejestru właściwego organu ) STAROSTWO POWIATOWE W LESZNIE Wydział Architektury i Budownictwa WNIOSEK O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY Inwestor : ......................................................................................................................................................... (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres ) ....................................................................................................................................................................................... Nr telefonu:......................................... na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane ( j.t. Dz.U.2016.290) Wnoszę o wydanie dziennika budowy do pozwolenia na budowę nr ...............................................................z dnia ................................ na:.................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ( nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego , rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej ) Do odbioru dziennika budowy upowaŜniam: ……………………………………………………… ......................................................................................... (podpis inwestora lub osoby przez niego upowaŜnionej) Potwierdzam odbiór dziennika budowy: ……………………………………………………………………………………………………………. (Imię i Nazwisko osoby odbierającej dziennik) ......................................................................................... (data i podpis)