protokół unieszkodliwania produktów leczniczych zawierających

PROTOKÓŁ UNIESZKODLIWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH ZAWIERAJĄCYCH
ŚRODKI ODURZAJĄCE, SUBSTANCJE PSYCHOTROPOWE I PREKURSORY GRUPY I-R
Posiadacz odpadów,
odpad
który przekazuje
Adres:
NIP:
ul. Turystyczna 9, 20-207 Lublin
7122584945
TEL.:
REGON:
81 441 53 08
431247764
Adres:
NIP:
Utylimed Sp. z o.o.
Pochodzenie
Należy tu podać adres siedziby firmy
Należy tu podać NIP firmy
TEL.:
Należy tu podać nazwę firmy
Firma unieszkodliwiająca:
(zgodnie z §4 ust.1 Rozporządzenia *)
REGON:
Należy tu podać tel. kontaktowy
Należy tu podać REGON firmy
Adres:
NIP:
ul. Trzecieskiego 14, 38-460
Jedlicze
RAF-EKOLOGIA sp. z o.o.
TEL.:
13 438 46 65
Przesyłka zgodnie z protokołem z dnia
6842198750
REGON:
370484149
dd-mm-rrrr
Stan przesyłki
Ilość [kg]
†
USZKODZONA/NIEUSZKODZONA
……….. kg
Pojemniki były otwierane przed unieszkodliwianiem
Pojemniki nie były otwierane przed unieszkodliwianiem
Przebieg procedury
*
Pojemniki były otwierane przed unieszkodliwianiem
Pojemniki nie były otwierane przed unieszkodliwianiem
Data przywozu
dd-mm-rrrr
Data unieszkodliwiania
dd-mm-rrrr
Data sporządzenia protokołu
dd-mm-rrrr
Czytelny podpis
Czytelny podpis
Czytelny podpis
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 luty 2012 r. w sprawie postępowania z produktami leczniczymi podrobionymi,
zepsutymi, sfałszowanymi lub którym upłynął termin ważności, zawierającymi środki odurzające, substancje psychotropowe
i prekursory grupy I-R
* niepotrzebne skreślić
KARTA PRZEKAZANIA ODPADU
Posiadacz, który przekazuje odpad
Nr karty
Rok kalendarzowy
…............./…............./13
Prowadzący działalność w zakresie transportu
2013
Posiadacz odpadów, który przyjmuje odpad
Utylimed Sp. z o.o.
Adres
Telefon/fax:
Nr REGON
Utylimed Sp. z o.o.
Adres
Adres
20-207 Lublin
Ul. Turystyczna 9
NIP: 712 258 49 45
Telefon/fax:
81 441 53 08
Nr REGON
431 247 764
20-207 Lublin
Ul. Turystyczna 9
NIP: 712 258 49 45
Telefon/fax:
81 441 53 08
Nr REGON
431 247 764
Miejsce przeznaczenia odpadów
Utylimed Sp. z o.o.
Ul. Turystyczna 9
20-207 Lublin
Rodzaj procesu przetwarzania, któremu
powinien zostać poddany odpad:
Wnioskuję o wydanie dokumentu
potwierdzającego odzysk lub recykling
Kod odpadu:
18 01 09
D10
……….
TAK
NIE
Rodzaj odpadu:
Inne niż wymienione w 18 01 08*
Potwierdzam przekazania odpadu
Potwierdzam wykonanie usługi transportu
Potwierdzam przejęcie odpadu
data, pieczęć i podpis
data, pieczęć i podpis
data, pieczęć i podpis
Data/miesiąc
Masa przekazanych odpadów
Nr rejestracyjny pojazdu,
przyczepy lub naczepy