FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO WYSTAWIENIA LEGITYMACJI

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO WYSTAWIENIA LEGITYMACJI SŁUŻBOWEJ NAUCZYCIELA
Nazwisko (wpisane drukowanymi literami, do 14 znaków w linii):
Imię (wpisane drukowanymi literami, do 14 znaków w linii):
Miejsce na
przyklejenie
kolorowego
zdjęcia
o wymiarach
zbliżonych do
ramki
Podpis nauczyciela, wyraźny, w jednej linii,
mieszczący się w ramce
Pieczęć szkoły, data i podpis zamawiającego
Data ważności legitymacji w formacie dd-mm-rrrr (dzień-miesiąc-rok)
-
-
Nazwa pracodawcy nauczyciela (wpisana drukowanymi literami, do 30 znaków w linii):
JUKART ul. Sengera M. „Cichego” 22 lok. 4, 02-790 Warszawa, tel. 510 133 270; e-mail: [email protected]
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO WYSTAWIENIA LEGITYMACJI SŁUŻBOWEJ NAUCZYCIELA
Nazwisko (wpisane drukowanymi literami, do 14 znaków w linii):
Imię (wpisane drukowanymi literami, do 14 znaków w linii):
Miejsce na
przyklejenie
kolorowego
zdjęcia
o wymiarach
zbliżonych do
ramki
Podpis nauczyciela, wyraźny, w jednej linii,
mieszczący się w ramce
Pieczęć szkoły, data i podpis zamawiającego
Data ważności legitymacji w formacie dd-mm-rrrr (dzień-miesiąc-rok)
-
-
Nazwa pracodawcy nauczyciela (wpisana drukowanymi literami, do 30 znaków w linii):
JUKART ul. Sengera M. „Cichego” 22 lok. 4, 02-790 Warszawa, tel. 510 133 270; e-mail: [email protected]