Załącznik nr 1 do SWKO

Załącznik nr 1 Szczegółowe Warunki Konkursu Ofert
SPZOZ.DSM.501.3.1.2016
FORMULARZ OFERTOWY
Na udzielnie: udzielanie świadczeń zdrowotnych :
Usługi udzielane przez lekarzy w niżej wymienionych jednostkach organizacyjnych:
1. Leczenie szpitalne w oddziale chirurgii ogólnej z pododdziałem urologii
2. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie: chirurgii ogólnej i urologii.
Dane oferenta
1. Imię i nazwisko lub nazwa firmy:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………...........................
2. Siedziba Oferenta:
………………………………………………………………………........................
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
.............................................................................................................................
REGON: ………………………………
NIP: …………………………………
Proponuję następujące warunki wynagrodzenia:
1. Wynagrodzenie dla zespołu lekarzy realizujących kontrakt z NFZ na udzielanie
świadczeń zdrowotnych w rodzaju leczenie szpitalne w oddziale chirurgii ogólnej
z podziałem urologii oraz w różnych komórkach organizacyjnych udzielającego
zamówienie pomniejszone o :
a) wynagrodzenie Ordynatora/Kierownika/Koordynatora oddziału chirurgii
ogólnej oraz pozostałych lekarzy wynikające z umowy o pracę zawartej z
Udzielającym zamówienia wraz z pochodnymi,
b) wynagrodzenie lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach
innych umów,
c) wynagrodzenie lekarza rezydenta za pracę świadczoną w czasie tzw.
„dyżuru”/”poddyżuru” wraz z pochodnymi.
Wynagrodzenie stanowi ……………… % wynagrodzenia Narodowego Funduszu
Zdrowia
2. Wynagrodzenie dla zespołu lekarzy realizujących kontrakt z NFZ na udzielanie
świadczeń zdrowotnych w rodzaju: Ambulatoryjna opieka specjalistyczna w
zakresie: chirurgii ogólnej i urologii
Deklarujemy kwotę …………..
poszczególne typy porad.
zł/brutto
za
jeden
punkt
wypracowany
za
Oferent oświadcza że:
1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, szczegółowymi warunkami
konkursu ofert oraz projektem umowy i nie zgłasza zastrzeżeń.
2. Zobowiązuje się do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez
Udzielającego zamówienia.
3. Uważam się za związanym z ofertą przez okres 30 dni.
4. Świadczenia zdrowotne objęte konkursem będą wykonywane przez podmiot
leczniczy/ w zespole lekarskim na podstawie harmonogramu*
5. Posiadam aktualne i opłacone ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej
zgodne z właściwymi przepisami i zobowiązuje się do przedłożenia kopii polisy
OC przed zawarciem umowy.
6. Świadczenia zdrowotne będą wykonywane z zachowaniem należytej staranności,
zgodnie z posiadaną wiedzą medyczną i standardami postępowania.
7. Świadczenia zdrowotne będą wykonywane siedzibie udzielającego zamówienia
na warunkach określonych w umowie.
8. Wszystkie załączone w ofercie dokumenty lub kserokopie są zgodne z aktualnym
stanem faktycznym i prawnym.
Załączniki do oferty:
1. zaświadczenie o wpisie do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.
2. aktualny wyciąg z CEiIDG lub KRS
3. dyplom ukończenia studiów medycznych,
4. prawo wykonywania zawodu,
5. dyplom ukończenia specjalizacji,
6. polisa ubezpieczeniowa od odpowiedzialności cywilnej,
7. zaświadczenie lekarskie potwierdzające zdolność do wykonywania świadczeń zdrowotnych
będących przedmiotem umowy
8. zaświadczenie o przeszkoleniu BHP
9. inne dokumenty /np. wymagane do kryterium oceny ofert):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Dopuszcza się możliwość złożenia pisemnego oświadczenia o dokumentach znajdujących się
u Udzielającego zamówienia, a które nie wymagają uaktualnienia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów przeprowadzenia postępowania
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych / t. j. Dz. U. z 2015 r, poz.
2135 z późn.zm./
* niepotrzebne skreślić