2 - ABC.com.pl

MNII­W1
Sygnatura akt (wypełnia jednostka samorządu terytorialnego, do której składany jest wniosek)
Wniosek o finansowanie
Formularz należy wypełnić czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
Jednostka uprawniona wypełnia pola jasne.
We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym, odpowiednim kwadracie.
Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
Wniosek składa się do organu wykonawczego jednostki samorządu terytorialnego określonego w § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra
Nauki i Informatyzacji z dnia 18 marca 2005 r. w sprawie warunków udzielania oraz sposobu przekazywania i wykorzystania dotacji
przeznaczonej dla jednostek uprawnionych (Dz.U. Nr 46, poz. 439), w terminie określonym w § 3 ust. 4 tego rozporządzenia. Wniosek
złożony po tym terminie pozostawia się bez rozpoznania.
Adnotacje i uwagi związane ze sprawdzeniem wniosku
(wypełnia jednostka samorządu terytorialnego, do której składany jest wniosek)
Data wpływu (wypełnia jednostka
samorządu terytorialnego, do której
składany jest wniosek)
ORGAN JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO, DO KTÓREJ SKŁADANY JEST WNIOSEK
Nazwa organu wykonawczego jednostki samorządu terytorialnego
Część A
A.1 INFORMACJE O JEDNOSTCE UPRAWNIONEJ
Nazwa jednostki uprawnionej
Województwo Powiat
Gmina Miejscowość
Numer identyfikacyjny REGON oraz numer NIP (jeżeli posiada)
Adres jednostki uprawnionej (do korespondencji)
Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość
Kod pocztowy Poczta Telefon i faks
A.2 OSOBY UPOWAŻNIONE DO PODPISYWANIA UMÓW W IMIENIU JEDNOSTKI UPRAWNIONEJ
Lp. Imię / Imiona Nazwisko PESEL
1.
2.
3.
A.3 BANK PROWADZĄCY RACHUNEK JEDNOSTKI UPRAWNIONEJ
Nazwa banku
Siedziba oddziału/filii
w
Numer konta
Część B
B.1 INFORMACJE OGÓLNE O USŁUDZE PRZYŁĄCZENIA DO SIECI, zwanej dalej „usługą”
1. Określenie opisowe usługi
2. Jednostka uprawniona jest położona na
obszarze:
Gminy
miejskiej
Gminy wiejskiej
Gminy miejsko­
­wiejskiej
3. Wnioskowana kwota finansowania wydatków związanych ze świadczeniem usługi [PLN]
4. Przewidywana data przyłączenia do sieci [dd­mm­rrrr]
B.2 SPOSÓB REALIZACJI USŁUGI
Obecny sposób realizacji usługi:
1. Jednostka uprawniona nie posiada dostępu do Internetu
2. Jednostka uprawniona posiada dostęp
wąskopasmowy (wdzwaniany) poprzez linię
analogową albo cyfrową (PSTN/ISDN)
Lp.
3. Jednostka uprawniona posiada dostęp szerokopasmowy
(stały), ale o przepływności łącza niższej niż określona
w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 81 ust. 6
ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. — Prawo telekomunikacyjne
Proponowany sposób realizacji usługi: Wartość albo opis parametru usługi
1.
Przepływność łącza transmisji danych (kbit/s)
2.
Rodzaj łącza transmisji danych (przewodowe, bezprzewodowe itd.)
3.
Określenie technicznego sposobu realizacji usługi (technologia przyłączenia
do sieci)
4.
B.3 OPIS USŁUGI
Krótki opis usługi wraz z uzasadnieniem potrzeby finansowania we wnioskowanej wysokości (z uwzględnieniem warunków
określonych w § 2 rozporządzenia oraz przyczyn, o których mowa w § 2 ust. 4 i 5 rozporządzenia, jeżeli występują):
Część C
C.1 PLANOWANE WYDATKI ZWIĄZANE ZE ŚWIADCZENIEM USŁUGI PODLEGAJĄCE
FINANSOWANIU NA PODSTAWIE PRZEPISÓW ROZPORZĄDZENIA
Lp.
Opis składnika wydatków Kwota [PLN]
1
Cena usługi przyłączenia do sieci
2
3
4
5
RAZEM:
tę kwotę należy przenieść do części B.1 poz. 3.
Część D
D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników
1.
Umowa o świadczenie usług przyłączenia do sieci lub umowa przedwstępna zawarta z dostawą usługi
2.
Zaświadczenie o wpisie do ewidencji prowadzonej przez właściwą jednostkę samorządu terytorialnego
na podstawie art. 82 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256,
poz. 2572, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2781 oraz z 2005 r. Nr 17, poz. 141) – dotyczy
niepublicznej jednostki uprawnionej
3.
4.
D.2. PODPISY ORAZ PIECZĘCIE OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK
Data sporządzenia wniosku [dd­mm­rrrr]