wniosek o udział w wycieczce - Wydział Mechaniczny

POLITECHNIKA WROCŁAWSKA
WNIOSEK O UDZIAŁ W WYCIECZCE DYDAKTYCZNO-NAUKOWEJ
Nr albumu
Nazwa
Rok akademicki
Wyjazd 2-dniowy do firm przemysłowych:
Volkswagen – Wolfsburg, Niemcy
Phoenix Contact - Bad Pyrmont, Niemcy
2011/2012
(semestr zimowy)
PESEL
Wydział MECHANICZNY
Kierunek MECHANIKA I BUDOWA MASZYN
Nazwisko i imię studenta**
O UCZESTNICTWIE W WYCIECZCE DECYDUJE KOLEJNOŚĆ SKŁADANIA WNIOSKÓW
Data i podpis studenta: ..........................................................................
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97r. o Ochronie danych osobowych Dz.U.97 Nr 133 poz. 883.Oświadczam,
iŜ zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich
poprawiania.
Data i podpis studenta: ..........................................................................
Data przyjęcia wniosku .................................
Podpis osoby przyjmującej wniosek ……………………………………..