DEKLARACJA przystąpienia do projektu budowy przydomowych

DEKLARACJA
przystąpienia do projektu budowy przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie
Gminy Orońsko
1.
Wnioskodawca :
Imię i nazwisko:…………………......……………………………...……………………..…
Adres zamieszkania:…………..…...…………………………………………………………
………………………………………………..………………………………………………
Telefon kontaktowy: ………………………………………………………………………...
e-mail .……………………………………………………………………………….…….....
2. Adres nieruchomości i nr ewidencyjny działki gruntowej, na terenie której będzie
zlokalizowana przydomowa oczyszczalnia ścieków:
………………………………………………………………………………………………….
.....................................................................................................................................................
3. Właściciel/Właściciele ww. działki (należy podać imię, nazwisko, adres zamieszkania)
…………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Rodzaj obsługiwanego budynku
w gospodarstwie agroturystycznym)
mieszkalnego
(jednorodzinny,
wielorodzinny,
…………………………………………………………………………………………………
5. Ilość osób, które będą korzystały z przydomowej biologicznej oczyszczalni ścieków
………….................................................................................................................................
Oświadczam, że:
1.
Zostałem/am poinformowany/a, że budowa przydomowej oczyszczalni ścieków we
wnioskowanej przeze mnie lokalizacji będzie wykonana tylko w przypadku pozyskania
przez Gminę Orońsko środków finansowych na ten cel.
2.
Zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku pozyskania przez Gminę Orońsko
środków finansowych na budowę oczyszczalni będę zobowiązany/na do
współfinansowania inwestycji w kwocie do ok. 3 500 zł.
3.
Zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku nie pozyskania przez Gminę Orońsko
środków finansowych na realizację projektu Gmina Orońsko ma prawo zaniechania
jego realizacji.
4.
Wyrażam zgodę na wykonanie niezbędnych do posadowienia przydomowej
oczyszczalni ścieków badań geotechnicznych gruntu oraz na zainstalowanie
przedmiotowej oczyszczalni.
5.
Zostałem/zostałam powiadomiony/a o obowiązkach wynikających z posiadania
przydomowej oczyszczalni ścieków, w tym o obowiązku utrzymania obiektu w ruchu
oraz o konieczności ponoszenia kosztów eksploatacyjnych (koszt energii elektrycznej,
koszt usuwania osadów itp.)
6.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów uczestnictwa
w Programie budowy przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Orońsko.
7.
Oświadczam, że użytkowanie przydomowych biologicznych oczyszczalni ścieków nie
będzie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Podpis Wnioskodawcy
……………………………………
Podpis/y właściciela/i działki *
1.
…………………………………………
2.
…………………………………………
Załączniki:
Tytuł prawny wydania nieruchomości (dokument potwierdzający prawo własności) –
aktualny wypis z rejestru gruntów.
* nie wypełnia się, jeśli Wnioskodawca jest jedynym właścicielem działki, na której będzie
zlokalizowana przydomowa oczyszczalnia ścieków.