Załącznik do SWKO

załącznik nr 1
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego konkurs ofert nr KO-16/15/MJ na świadczenia medyczne w zakresie: usług lekarskich, pielęgniarskich i psychologicznych
w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu pacjentów onkologicznych CO-I
Nr usługi
1
ZADANIE
Liczba
lekarzy
Szacunkowa liczba
godzin w okresie do
31.12.2015r.
2
3
4
Cena
Cena
Cena łączna netto w Cena łączna brutto w
jednostkowa jednostkowa
PLN (poz. z kolumny PLN (poz. z kolumny
netto w PLN brutto w PLN
3 x 4 x 5)
3 x 4 x 6)
za godzinę
za godzinę
5
6
7
8
Zadanie nr 1: Usługi lekarskie w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu pacjentów onkologicznych
Lekarz – posiadający certyfikat uprawniający do leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu
Zakres obowiązków:
1
Zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, przeprowdzenie diagnostyki uzależnienia od tytoniu, wywiadu dotyczącego stanu
zdrowia, ustalenie wskazań i przeciwwskazań farmakoterapii oraz zaplanowanie schematu leczenia uzależnienia od tytoniu.
Świadczenia będą udzielane w formie dyżurów z indywidualnie ustalanym grafikiem w cyklu miesięcznym ustalanym przez
kierownika zakładu lub osobę upoważnioną, od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-20.00 oraz w soboty w godzninach 9.0014.00. Miejsce realizacji świadczeń: CO-I w Warszawie ul.Roentgena 5 oraz ul.Wawelska 15B.
1
172
Łączna wartość oferty dla Zadania nr 1:
Nr usługi
1
ZADANIE
Liczba
lekarzy
Szacunkowa liczba
godzin w okresie
realizcji świadczeń
2
3
4
-
zł
-
zł
-
zł
-
zł
Cena
Cena
Cena łączna netto w Cena łączna brutto w
jednostkowa jednostkowa
PLN (poz. z kolumny PLN (poz. z kolumny
netto w PLN brutto w PLN
3 x 4 x 5)
3 x 4 x 6)
za godzinę
za godzinę
5
6
7
8
Zadanie nr 2: Usługi lekarskie w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu pacjentów onkologicznych
Lekarz – posiadający certyfikat uprawniający do leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu
Zakres obowiązków:
1
Zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, przeprowdzenie diagnostyki uzależnienia od tytoniu, wywiadu dotyczącego stanu
zdrowia, ustalenie wskazań i przeciwwskazań farmakoterapii oraz zaplanowanie schematu leczenia uzależnienia od tytoniu.
Świadczenia będą udzielane w formie dyżurów z indywidualnie ustalanym grafikiem w cyklu miesięcznym ustalanym przez
kierownika zakładu lub osobę upoważnioną, od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-20.00 oraz w soboty w godzninach 9.0014.00. Miejsce realizacji świadczeń: CO-I w Warszawie ul.Roentgena 5 oraz ul.Wawelska 15B.
1
172
Łączna wartość oferty dla Zadania nr 2:
Nr usługi
1
ZADANIE
Liczba
lekarzy
Szacunkowa liczba
godzin w okresie
realizcji świadczeń
2
3
4
-
zł
-
zł
-
zł
-
zł
Cena
Cena
Cena łączna netto w Cena łączna brutto w
jednostkowa jednostkowa
PLN (poz. z kolumny PLN (poz. z kolumny
netto w PLN brutto w PLN
3 x 4 x 5)
3 x 4 x 6)
za godzinę
za godzinę
5
6
7
8
Zadanie nr 3: Usługi lekarskie w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu pacjentów onkologicznych
Lekarz – posiadający certyfikat uprawniający do leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu
Zakres obowiązków:
1
Zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, przeprowdzenie diagnostyki uzależnienia od tytoniu, wywiadu dotyczącego stanu
zdrowia, ustalenie wskazań i przeciwwskazań farmakoterapii oraz zaplanowanie schematu leczenia uzależnienia od tytoniu.
Świadczenia będą udzielane w formie dyżurów z indywidualnie ustalanym grafikiem w cyklu miesięcznym ustalanym przez
kierownika zakładu lub osobę upoważnioną, od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-20.00 oraz w soboty w godzninach 9.0014.00. Miejsce realizacji świadczeń: CO-I w Warszawie ul.Roentgena 5 oraz ul.Wawelska 15B.
1
172
-
zł
-
zł
Łączna wartość oferty dla Zadania nr 3:
Nr usługi
1
-
ZADANIE
Liczba
lekarzy
Szacunkowa liczba
godzin w okresie
realizcji świadczeń
2
3
4
zł
-
zł
Cena
Cena
Cena łączna netto w Cena łączna brutto w
jednostkowa jednostkowa
PLN (poz. z kolumny PLN (poz. z kolumny
netto w PLN brutto w PLN
3 x 4 x 5)
3 x 4 x 6)
za godzinę
za godzinę
5
6
7
8
Zadanie nr 4: Usługi lekarskie w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu pacjentów onkologicznych
Lekarz – posiadający certyfikat uprawniający do leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu
Zakres obowiązków:
1
Zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, przeprowdzenie diagnostyki uzależnienia od tytoniu, wywiadu dotyczącego stanu
zdrowia, ustalenie wskazań i przeciwwskazań farmakoterapii oraz zaplanowanie schematu leczenia uzależnienia od tytoniu.
Świadczenia będą udzielane w formie dyżurów z indywidualnie ustalanym grafikiem w cyklu miesięcznym ustalanym przez
kierownika zakładu lub osobę upoważnioną, od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-20.00 oraz w soboty w godzninach 9.0014.00. Miejsce realizacji świadczeń: CO-I w Warszawie ul.Roentgena 5 oraz ul.Wawelska 15B.
1
172
Łączna wartość oferty dla Zadania nr 4:
Nr usługi
1
ZADANIE
Liczba
lekarzy
Szacunkowa liczba
godzin w okresie
realizcji świadczeń
2
3
4
-
zł
-
zł
-
zł
-
zł
Cena
Cena
Cena łączna netto w Cena łączna brutto w
jednostkowa jednostkowa
PLN (poz. z kolumny PLN (poz. z kolumny
netto w PLN brutto w PLN
3 x 4 x 5)
3 x 4 x 6)
za godzinę
za godzinę
5
6
7
8
Zadanie nr 5: Usługi lekarskie w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu pacjentów onkologicznych
Lekarz – posiadający certyfikat uprawniający do leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu
Zakres obowiązków:
1
Zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, przeprowdzenie diagnostyki uzależnienia od tytoniu, wywiadu dotyczącego stanu
zdrowia, ustalenie wskazań i przeciwwskazań farmakoterapii oraz zaplanowanie schematu leczenia uzależnienia od tytoniu.
Świadczenia będą udzielane w formie dyżurów z indywidualnie ustalanym grafikiem w cyklu miesięcznym ustalanym przez
kierownika zakładu lub osobę upoważnioną, od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-20.00 oraz w soboty w godzninach 9.0014.00. Miejsce realizacji świadczeń: CO-I w Warszawie ul.Roentgena 5 oraz ul.Wawelska 15B.
1
172
Łączna wartość oferty dla Zadania nr 5:
Nr usługi
1
ZADANIE
Liczba
pielęgniarek
Szacunkowa liczba
godzin w okresie
realizcji świadczeń
2
3
4
-
zł
-
zł
-
zł
-
zł
Cena
Cena
Cena łączna netto w Cena łączna brutto w
jednostkowa jednostkowa
PLN (poz. z kolumny PLN (poz. z kolumny
netto w PLN brutto w PLN
3 x 4 x 5)
3 x 4 x 6)
za godzinę
za godzinę
5
6
Zadanie nr 6 Usługi pielęgniarskie w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu pacjentów onkologicznych
7
8
Pielęgniarka - posiadający certyfikat uprawniający do leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu
1
Zakres obowiązków:
Zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, przeprowdzenie pomiarów związanych z diagnostyką uzależnienia od tytoniu,
prowadzenie dokumentacji pacjentów.
Świadczenia będą udzielane w formie dyżurów z indywidualnie ustalanym grafikiem w cyklu miesięcznym ustalanym przez
kierownika zakładu lub osobę upoważnioną, od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-20.00 oraz w soboty w godzninach 9.0014.00. Miejsce realizacji świadczeń: CO-I w Warszawie ul.Roentgena 5 oraz ul.Wawelska 15B.
Łączna wartość oferty dla Zadania nr 6:
1
268
-
zł
-
zł
-
zł
-
zł
Nr usługi
1
ZADANIE
Liczba
pielęgniarek
Szacunkowa liczba
godzin w okresie
realizcji świadczeń
2
3
4
Cena
Cena
Cena łączna netto w Cena łączna brutto w
jednostkowa jednostkowa
PLN (poz. z kolumny PLN (poz. z kolumny
netto w PLN brutto w PLN
3 x 4 x 5)
3 x 4 x 6)
za godzinę
za godzinę
5
6
7
8
Zadanie nr 7: Usługi pielęgniarskie w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu pacjentów onkologicznych
1
Pielęgniarka - posiadający certyfikat uprawniający do leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu
Zakres obowiązków:
Zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, przeprowdzenie pomiarów związanych z diagnostyką uzależnienia od tytoniu,
prowadzenie dokumentacji pacjentów.
Świadczenia będą udzielane w formie dyżurów z indywidualnie ustalanym grafikiem w cyklu miesięcznym ustalanym przez
kierownika zakładu lub osobę upoważnioną, od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-20.00 oraz w soboty w godzninach 9.0014.00. Miejsce realizacji świadczeń: CO-I w Warszawie ul.Roentgena 5 oraz ul.Wawelska 15B.
1
268
Łączna wartość oferty dla Zadania nr 7:
Nr usługi
1
ZADANIE
Liczba
pielęgniarek
Szacunkowa liczba
godzin w okresie
realizcji świadczeń
2
3
4
-
zł
-
zł
-
zł
-
zł
Cena
Cena
Cena łączna netto w Cena łączna brutto w
jednostkowa jednostkowa
PLN (poz. z kolumny PLN (poz. z kolumny
netto w PLN brutto w PLN
3 x 4 x 5)
3 x 4 x 6)
za godzinę
za godzinę
5
6
7
8
Zadanie nr 8: Usługi pielęgniarskie w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu pacjentów onkologicznych
1
Pielęgniarka - posiadający certyfikat uprawniający do leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu
Zakres obowiązków:
Zebranie wywiadu dotyczącego palenia tytoniu, przeprowdzenie pomiarów związanych z diagnostyką uzależnienia od tytoniu,
prowadzenie dokumentacji pacjentów.
Świadczenia będą udzielane w formie dyżurów z indywidualnie ustalanym grafikiem w cyklu miesięcznym ustalanym przez
kierownika zakładu lub osobę upoważnioną, od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-20.00 oraz w soboty w godzninach 9.0014.00. Miejsce realizacji świadczeń: CO-I w Warszawie ul.Roentgena 5 oraz ul.Wawelska 15B.
1
268
Łączna wartość oferty dla Zadania nr 8:
Nr usługi
1
ZADANIE
Liczba
psychologów
Szacunkowa liczba
godzin w okresie
realizcji świadczeń
2
3
4
-
zł
-
zł
-
zł
-
zł
Cena
Cena
Cena łączna netto w Cena łączna brutto w
jednostkowa jednostkowa
PLN (poz. z kolumny PLN (poz. z kolumny
netto w PLN brutto w PLN
3 x 4 x 5)
3 x 4 x 6)
za godzinę
za godzinę
5
6
7
8
Zadanie nr 9: Usługi psychologiczne w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu pacjentów onkologicznych
1
Psycholog lub Psychoterapeuta - posiadający certyfikat uprawniający do leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu
Zakres obowiązków:
Prowadzenie cyklu indywidualnych sesji terapeutycznych dla pacjentów CO-I uzależnionych od tytoniu
Świadczenia będą udzielane w formie dyżurów z indywidualnie ustalanym grafikiem w cyklu miesięcznym ustalanym przez
kierownika zakładu lub osobę upoważnioną, od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-20.00 oraz w soboty w godzninach 9.0014.00. Miejsce realizacji świadczeń: CO-I w Warszawie ul.Roentgena 5 oraz ul.Wawelska 15B.
1
280
Łączna wartość oferty dla Zadania nr 9:
Nr usługi
ZADANIE
Liczba
psychologów
Szacunkowa liczba
godzin w okresie
realizcji świadczeń
-
zł
-
zł
-
zł
-
zł
Cena
Cena
Cena łączna netto w Cena łączna brutto w
jednostkowa jednostkowa
PLN (poz. z kolumny PLN (poz. z kolumny
netto w PLN brutto w PLN
3 x 4 x 5)
3 x 4 x 6)
za godzinę
za godzinę
1
2
3
4
5
6
7
8
Zadanie nr 10: Usługi psychologiczne w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu pacjentów onkologicznych
1
Psycholog lub Psychoterapeuta - posiadający certyfikat uprawniający do leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu
Zakres obowiązków:
Prowadzenie cyklu indywidualnych sesji terapeutycznych dla pacjentów CO-I uzależnionych od tytoniu
Świadczenia będą udzielane w formie dyżurów z indywidualnie ustalanym grafikiem w cyklu miesięcznym ustalanym przez
kierownika zakładu lub osobę upoważnioną, od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-20.00 oraz w soboty w godzninach 9.0014.00. Miejsce realizacji świadczeń: CO-I w Warszawie ul.Roentgena 5 oraz ul.Wawelska 15B.
Łączna wartość oferty dla Zadania nr 10:
1
280
-
zł
-
zł
-
zł
-
zł