Załącznik nr 1 - Powiat Leszczyński

Projekt „ Rozwio skrzydła w biznesie” jest współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu „Rozwiń skrzydła w biznesie”
realizowanego w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i
samozatrudnienia Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Beneficjent
Miasto Leszno
Partnerzy
Powiat Leszczyński
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Jana Amosa Komeńskiego
Rozwiń skrzydła w biznesie
POKL.06.02.00-30-014/09
01.10.2010-30.09.2012
Tytuł projektu
Nr projektu
Czas trwania projektu
A. Wypełnia Realizator Projektu:
Data wpływu formularza do punktu
A.
B. Wypełnia kandydat (PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
L.p
I.
II
III
DANE
PODSTAWOWE
ADRES
ZAMELDOWANIA
KONTAKT
Lp Nazwa
1. Imię (imiona)
2 Nazwisko
3 Płeć
4 Wiek
5 PESEL
6 NIP
7 Nr i seria dowodu osobistego
8 Stan cywilny
9 Wykształcenie
1
2
3
4
5
6
7
8
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Powiat
Województwo
Obszar zameldowania
1
Telefon domowy
2
3
Telefon komórkowy
Adres e-mail
4
Adres
korespondencyjny
□ kobieta
□mężczyzna
□ Brak
□ Gimnazjalne
□ Pomaturalne
□ Podstawowe
□ Ponadgimnazjalne
□ Wyższe
□ obszar wiejski
□ obszar miejski do 25 tys. mieszkańców
□ obszar miejski powyżej 25 tys. mieszkańców
1
IV
Projekt „ Rozwio skrzydła w biznesie” jest współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
1
STATUS
Bezrobotny
KANDYDATA
□ w tym osoba długotrwale bezrobotna (osoba pozostająca bez zatrudnienia
□
przez okres min 12mc w ciągu ostatnich 2 lat od dnia zgłoszenia)
2
□Nieaktywny zawodowo
□ w tym osoba ucząca się lub kształcąca się
3
□Zatrudniony
□ w tym rolnik
□ w tym samozatrudnieni
□ w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach (2-9 osób)
□ w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach (10-49 osób)
□ w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach (50-249 osób)
□ w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach
□ w tym zatrudniony w administracji publicznej
□ w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych
□ w tym pracownicy w szczególnie niekorzystnej sytuacji
V
ŹRÓDŁO
INFORMACJI O
PROJEKCIE
1
Planowana działalność
□ handlowa
2
Z jakich usług doradczoszkoleniowych chciałby Pan/Pani
skorzystać?
□ Prawno – finansowe
□ Marketing i badanie rynku
□ Biznes plan
□ inne (jakie?)……………………..
□ Sprzedaż i obsługa klienta
□ ABC działalności gospodarczej
□ Promocja firmy
3
Czy chciałby Pan/Pani skorzystać
ze wsparcia finansowego na rozwój
przedsiębiorczości?
Czy chciałby Pan/Pani skorzystać
ze wsparcia pomostowego przez 6
miesięcy?
Preferowane dni i godziny szkoleń
□ TAK
□ NIE
□ TAK
□ NIE
□ dni powszednie (9:00-15:00)
□ weekendy (pt, sb, ndz)
□ dni powszednie (15:00-21:00)
□ ogłoszenie w prasie
□ plakat / ulotka
□ Punkt promocyjno-informacyjny
□ strona internetowa
□ przekaz słowny
□ spotkanie informacyjne
□ radio/telewizja
VI. IDENTYFIKACJA POTRZEB W ZAKRESIE WSPARCIA
4
5
□ usługowa
□ produkcyjna
□ inna
2
Projekt „ Rozwio skrzydła w biznesie” jest współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
WYRAŻAM ZGODĘ NA:
1. Gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych do
Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zg. z Ust. z dn. 29 sierpnia 1997
r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).Dane te wprowadzane są
do systemu PEFS 2007, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji
korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie
efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam
świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich
poprawiania.
2. Przetwarzanie przez Projektodawcę (Miasto Leszno oraz partnerów projektu Powiat Leszczyński,
Państwową Wyższą Szkołę Zawodową) oraz Instytucję Pośredniczącą ( Wojewódzki Urząd Pracy w
Poznaniu) moich danych osobowych na potrzeby realizacji projektu "Rozwiń skrzydła w biznesie" i
wykorzystywanie moich danych osobowych w procesie rekrutacji i promocji projektu, do celów
monitoringu oraz ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz na ich publikację na stronie
internetowej Miasta Leszna oraz Partnerów (zg. z art.23, ust.1,pkt.1 ust. z dn.29 sierpnia 1997r. o
Ochronie Danych Osobowych (Dz.U.Nr 101, poz.926 z póź.zm.).
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego,
pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki – Ministerstwo
Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe i wizerunek mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
wsparcia, realizacji Projektu „Rozwiń skrzydła w biznesie, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
5) zostałem/am poinformowany/a, iż projekt realizowany jest w ramach działania 6.2 Wsparcie oraz
promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia i jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu państwa.
Miejscowość, data
Imię i nazwisko
Czytelny podpis
3