DANE WŁAŚCICIELA - Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt

FORMULARZ REJESTRACYJNY
PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI !!!
DANE WŁAŚCICIELA:
DANE PSA:
Imię:.............................................................
Nazwisko:…..................................................
Płeć:..............................................................
Imię:…...........................................................
Wiek:............................................................
Adres:
Rasa:...........................................................
ul...................................................................
Umaszczenie:................................................
…...................................................................
Znaki szczególne:.........................................
kod.......................miasto..............................
…................................................................
Tel. kontaktowy..............................................
Kastracja: TAK / NIE (Niepotrzebne skreślić)
PESEL
Nr chip/tatuaż (jeśli posiada)
nr dow.osob...................................................
Data ostatniego szczepienia p/wściekliźnie:
….................................................................
WAŻNE
Wraz z formularzem należy okazać dokumenty potwierdzające powyższe dane:
dowód osobisty, książeczka zdrowia psa lub dokument potwierdzający wykonanie
zabiegu
sterylizacji/kastracji
oraz
szczepienia
przeciw
wściekliźnie.
Osoby
posiadające psa adoptowanego z KTOZ Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt –
umowa adopcyjna.
Na podstawie ustawy z dnia 29 VIII 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101z 2002 r. poz. 926
tekst jednolityz późniejszymi zmianami) informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez
Krakowskie Towarzystwo Opieki nad Zwierzętami ul. Floriańska 53, 31-019 Kraków w celu prowadzenia bazy
danych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia bazy danych.
…....................................................................
czytelny podpis właściciela