WNIOSEK WŁAŚCICIELA O WYKONANIE ZABIEGU STERYLIZACJI

WNIOSEK WŁAŚCICIELA O WYKONANIE ZABIEGU STERYLIZACJI/KASTRACJI* PSA/KOTA*
NA KOSZT URZĘDU GMINY W PRZYTYKU W 2015 ROKU
imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
...
(miejsce zamieszkania wnioskodawcy)
telefon kontaktowe.
proszę o wykonanie zabiegu sterylizacji/kastracji* psa/kota*, którego jestem właścicielem
imię ...
wiek . płeć ..
Dotyczy tylko psa:
– waga psa – data ostatniego obowiązkowego szczepienia przeciwko
wściekliźnie (podana zgodnie z dowodem szczepienia):
....
Ponadto informujemy, że:
•
•
•
zwierzę musi zostać poddane min. 12-godzinnej głodówce przed zabiegiem,
istnieje ryzyko związanym ze znieczuleniem ogólnym i ww. zabiegiem,
należy zastosować się do otrzymanych zaleceń pooperacyjnych,
Przytyk, dnia…………………………………….
…………………….…………………………………………..
czytelny podpis właściciela zwierzęcia (uczestnika programu)