Zgłoszenie zamiaru głosowania przy u yciu nakładek na karty do

Zgłoszenie
zamiaru głosowania przy u yciu nakładek na karty do głosowania
sporzdzone w alfabecie Braille'a
w wyborach do Sejmu i Senatu RP
zarzdzonych na dzie 9 padziernika 2011 r. *
(art. 40a Kodeksu wyborczego)
1. Nazwisko i imi (imiona) ........................................................................................
2. Adres zameldowania na pobyt stały: ...............................................................................................
3. Wła ciwym dla mnie obwodem głosowania jest obwód nr ............**
..............................................
miejscowo , data
....................................................
(podpis wyborcy)
*
**
Zgłoszenie nale y wnie do Wójta Gminy Dzier oniów do 14 dnia przed dniem wyborów tj. do
26 wrze
nia 2011 r.
Nale y wpisa wła ciwy obwód głosowania zgodnie z Obwieszczeniem Wójta Gminy Dzier oniów
o numerach i granicach obwodów głosowania oraz siedzibach obwodowych komisji wyborczych