(fotografia)
Transkrypt
(fotografia)
(fotografia) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WSL PROGRAM ERASMUS+ 2017/2018 Oświadczenie Przystępując do tegorocznej rekrutacji na wymianę studencką niniejszym zaświadczam, iż nie byłem w przeszłości beneficjentem programu Erasmus korzystającym z wyjazdu na studia, włączając w to wszystkie realizowane dotąd kierunki studiów oraz uczelnie macierzyste. 1. STUDIA (zakreślić pole wyboru, wpisać) Typ studiów: Tryb studiów: □ licencjackie □ dzienny □ magisterskie □ zaoczny □ inżynierskie 2. Rok studiów: Semestr studiów: Nr albumu: DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełniać pismem drukowanym) Imię i nazwisko: E-mail: Nr tel.kom. Pesel: Data i miejsce urodzenia Adres stałego zamieszkania ul. nr domu\mieszkania kod miejscowość nr tel.dom. 3. DEKLARACJA UDZIAŁU W STUDIACH ZAGRANICZNYCH (zakreślić pole wyboru) semestr zimowy 2017/18 semestr letni 2017/18 Technische Hochschule Wildau □ □ Óbuda University □ □ University of Rijeka □ □ Josip Juraj Strossmayer University Of Osijek □ □ Sabanci University □ □ WYJAZD STANDARDOWY SEMESTRALNY Chciał(a)bym uczestniczyć w wymianie w ramach programu Erasmus, ponieważ: ……………………………..…………………………………………………………….……………………….… ……………………………..…………………………………………………………….……………………….… 4. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH Języki obce Aktualnie studiuję ten język Mam wystarczającą znajomość języka by nadążać za wykładami Miał(a)bym wystarczającą znajomość języka by nadążać za wykładami gdybym otrzymał(a) dodatkowe przygotowanie tak nie tak nie tak nie ANGIELSKI NIEMIECKI 5. CERTYFIKATY (proszę wymienić posiadane certyfikaty językowe/ukończone kursy językowe) ……………………………..…………………………………………………………….……………………… 6. DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG STUDIÓW – WYPEŁNIA DZIEKANAT Student(ka) zaliczył(a) ..................... semestr w roku akademickim………………………………. Semestr I Semestr II Semestr III Semestr IV Średnia łącznie Oceny z języka Średnia ocen Data………………… Podpis pracownika Dziekanatu..................................... Pieczęć 7. DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIA Czy odbywałeś już naukę za granicą?........................................................................................................ Jeśli tak, podaj nazwę instytucji przyjmującej, kraj, czas realizacji nauk ..……………………………...…........................................................................................................... 8. AKTYWNOŚĆ STUDENTA (koła naukowe, samorząd studencki, osiągnięcia sportowe, inne) 1. 2. 3. 4. Poznań, dnia ............................. 61-755 POZNAŃ, UL. E. ESTKOWSKIEGO 6 NIP 778-13-89-372 Regon 300124247 Bank Zachodni WBK S.A. nr 82 1090 1362 0000 0000 3603 4303 Rektorat tel. 61 850 47 81 Dziekanat tel. 61 850 47 64 Księgowość tel. 61 850 47 79 Kadry tel. 61 850 47 71 fax 61 850 47 89 [email protected] www.wsl.com.pl Podpis studenta ......................................