wniosek wyjazdowy erasmus+ 2014/15
Transkrypt
wniosek wyjazdowy erasmus+ 2014/15
WNIOSEK WYJAZDOWY ERASMUS+ 2014/15 BWZ STA/STT-.............. Imię, nazwisko K/M PESEL Specjalne potrzeby T/N1 Obywatelstwo Telefon Adres zamieszkania osoby wyjeżdżającej e-mail <10 lat 10 -20 lat > 20 lat Doświadczenie dydaktyczne2/staż pracy Jednostka w WSFiP Stanowisko Czy jest to pierwszy wyjazd ze stypendium w programie Erasmus + (Tak/Nie) Język komunikacji Dziedzina akademicka/Kierunek Poziom nauczania2 Zaproszony z przedsiębiorstwa (T/N) Cel wyjazdu Prowadzenie zajęć Wyjazd w celach szkoleniowych Mobilność Nazwa instytucji przyjmującej: Kraj przyjmujący: Kod Erasmus instytucji przyjmującej: Planowane daty podróży Data rozpoczęcia Data zakończenia Czas trwania (dni) Uzgodniona liczba dydaktycznych (min. 8)2 godzin Czas trwania bez podróży (dni) Temat zajęć2: Stypendium Erasmus + przeznaczam na dofinansowanie kosztów wynikających z realizacji wyjazdu typu STA/STT w uczelni partnerskiej. Jednocześnie oświadczam, że koszty podróży pokrywam we własnym zakresie, zgodnie z warunkami umowy. Otrzymane środki zobowiązuję się rozliczyć w ciągu 7 dni od daty powrotu do kraju. Jednocześnie upoważniam Wyższą Szkołę Finansów i Prawa w Bielsku-Białej do potrącenia kwoty nierozliczonej zaliczki z najbliższej wypłaty mojego wynagrodzenia. Oświadczam, że obowiązkowe ubezpieczenie od kosztów leczenia i następstw nieszczęśliwych wypadków na czas trwania wyjazdu pokryte zostanie ze środków osoby wyjeżdżającej. Niniejszy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późniejszymi zmianami), na publikację mojego wizerunku oraz danych osobowych w celach rekrutacyjnych oraz promocyjnych Wyższej Szkoły Finansów i Prawa w Bielsku-Białej oraz Programu Erasmus Bielsko-Biała, ............................... ............................... podpis osoby wyjeżdżającej .......................................................... Podpis i pieczęć Dziekana2/Dyrektor Generalnej Wypełnia pracownik Biura Współpracy z Zagranicą: 1 2 Dotyczy osób niepełnosprawnych W przypadku wyjazdu pracowników naukowo-dydaktycznych w celu prowadzenia zajęć kwota Dofinansowanie kosztów utrzymania Dofinansowanie kosztów podróży Dofinansowanie specjalnych potrzeb DO WYPŁATY Numer umowy, z której następuje wyjazd: ..................................................... ………………………………. Podpis Dyrektor Generalna Bielsko-Biała, ...................................... ………………………………. Podpis Kwestora ………………………………. Podpis koordynatora BWZ waluta