WNIOSEK WYJAZDOWY STA PROGRAM ERASMUS + 2016/2017

WNIOSEK WYJAZDOWY STA
PROGRAM ERASMUS +
2016/2017
(prosimy o czytelne wypełnienie formularza)
Imię, nazwisko, stanowisko
PESEL
tel. służbowy
 <10 lat
data złożenia
fax
tel. prywatny
 10 -20 lat
 > 20 lat
Doświadczenie dydaktyczne
Adres osoby wyjeżdżającej
e-mail
.
Środek podróży: samolot
pociąg
autobus
Samochód (należy wypełnić umowę)
Wydział
prom
Nazwa instytucji przyjmującej:
Kod Erasmus instytucji przyjmującej:
Trasa i data podróży (proszę podać daty początku i zakończenia podróży. W przypadku podróży samochodem – daty
przekroczenia granicy polskiej):
)
Odlot, wyjazd z
przez
do (miejscowość, państwo)
dnia
Powrót z (miejscowość, państwo)
przez
do (miejscowość docelowa)
dnia
Temat zajęć:
Uzgodniona liczba godzin dydaktycznych do przeprowadzenia:
Proszę o wypłatę zaliczki: a) w kasie
w walucie:
w (nazwa i swift code banku, imię i nazwisko właściciela konta, numer konta):
Zaliczkę na poczet stypendium Erasmus przeznaczam na dofinansowanie kosztów wynikających z realizacji wyjazdu typu STA w
uczelni partnerskiej. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadomy, że kwota stypendium nie pokrywa całkowicie kosztów mojego
wyjazdu.
Z otrzymanej zaliczki zobowiązuję się rozliczyć w ciągu 7 dni od powrotu do kraju. Oświadczam, że posiadam ubezpieczenie
kosztów leczenia i następstw nieszczęśliwych wypadków na czas trwania wyjazdu.
.........................................................
podpis osoby wyjeżdżającej
..................................................................
Podpis i pieczęć Dziekana/ Kierownika Katedry
___________________________________________________________________________________________________________
Wypełnia Uczelniany Koordynator Programu Erasmus +:
Liczba
dni/ km
kwota
Zaliczka na poczet stypendium Erasmus w formie ryczałtu
Dofinansowanie kosztów podróży wg kalkulatora odległości
Zgodnie z taryfikatorem STA 2016/17, nie więcej niż:
DO WYPŁATY
Numer umowy, z której następuje wyjazd: .....................................................
…………………………….
podpis Kwestora WSBiP
………..........................……………….
podpis Uczelnianego Koordynatora Erasmus+
waluta