Materiały tylko do użytku wewnętrznego PZU SA. ankieta

Transkrypt

Materiały tylko do użytku wewnętrznego PZU SA.
ankieta HOSPI
Ankieta dla komórek lecznictwa stacjonarnego w zakładzie opieki zdrowotnej
Ankieta dotyczy łącznie wszystkich komórek organizacyjnych zakładu opieki
zdrowotnej związanych z lecznictwem stacjonarnym, tj. oddziałów szpitalnych
(kody resortowe specjalności komórki zaczynające się cyfrą 4), oddziałów
opiekuńczo - leczniczych i pielęgnacyjno - opiekuńczych (kody resortowe
zaczynające się cyfrą 5), komórek leczenia sanatoryjnego i uzdrowiskowego (kody
resortowe zaczynające się cyfrą 6). Ankieta dotyczy również działalności pracowni
diagnostycznych (kody resortowe zaczynające się cyfrą 7), pracowni
protetycznych, środków pomocniczych, krwi i tkanek (kody resortowe zaczynające
się cyfrą 8), innych komórek działalności medycznej (kody resortowe zaczynające
się cyfrą 9) - o ile funkcjonują w strukturze organizacyjnej jednostek lecznictwa
stacjonarnego.
Ankieta uwzględnia pytania o zakład opieki zdrowotnej oraz pytania dotyczące
obszaru funkcjonowania komórek jak wyżej
Ankieta (za wyjątkiem pytań w których to wyraźnie zaznaczono) nie dotyczy
komórek: podstawowej opieki zdrowotnej (kody resortowe zaczynające się cyfrą 0
), poradni specjalistycznych (kody resortowe zaczynające się cyfrą 1), ośrodków
(zespołów) opieki pozaszpitalnej (kody resortowe zaczynające się cyfrą 2), opieki
doraźnej (kody resortowe zaczynające się cyfrą 3). Ankieta nie dotyczy również
działalności pracowni diagnostycznych (kody resortowe zaczynające się cyfrą 7),
pracowni protetycznych, środków pomocniczych, krwi i tkanek (kody resortowe
zaczynające się cyfrą 8), innych komórek działalności medycznej (kody resortowe
zaczynające się cyfrą 9) - o ile funkcjonują poza strukturą organizacyjną jednostek
lecznictwa stacjonarnego (w jednostkach lecznictwa ambulatoryjnego lub
jednostkach opieki doraźnej).
Komórki podstawowej opieki zdrowotnej, poradnie specjalistyczne, ośrodki
(zespoły) opieki pozaszpitalnej należy uwzględnić w Ankiecie dla lecznictwa
ambulatoryjnego AMBU (jednej dla jednego zakładu opieki zdrowotnej)
Komórki opieki doraźnej należy uwzględnić w Ankiecie dla opieki doraźnej
EMERCY (jednej dla jednego zakładu opieki zdrowotnej)
Ankieta HOSPI obejmuje dwie części: a/ część ogólną, b/ tabelę roszczeń (dwa
arkusze w dokumencie Excel)
Struktura organizacyjna zakładu opieki zdrowotnej przedstawiona w ankietach
powinna odnosić się do aktualnego stanu faktycznego oraz danych zawartych w
księdze rejestrowej zakładu.
Istnieje konieczność odpowiedzi na wszystkie pytania ankiety.
O ile konkretne pytanie z podanymi wariantami odpowiedzi nie dotyczy zakładu
opieki zdrowotnej / oddziału szpitalnego ze względu na jego specyfikę, a wśród
wariantów odpowiedzi nie ma możliwości wyboru takiej opcji, należy pozostawić
puste pola odpowiedzi, zaś w polu "Uwagi" na końcu ankiety należy wpisać
odpowiedni komentarz, ze wskazaniem numeru pytania. O ile tego rodzaju pytanie
dotyczy podania wartości liczbowej, należy wpisać wartość 0.
Na potrzeby wypełniania ankiet oceny ryzyka zakładu opieki zdrowotnej, prosimy
zastosować się do poniższych reguł:
1/ Za jednostkę lecznictwa stacjonarnego uznaje się taką jednostkę, która wśród
kodów resortowych rodzaju jednostki (część VI systemu resortowych kodów
identyfikacyjnych) posiada co najmniej jeden, który mieści się w grupie kodów
HP.1. (szpitalnictwo) lub HP.2. (stacjonarne zakłady opieki pielęgnacyjnej i
długoterminowej).
2/ Za jednostkę lecznictwa ambulatoryjnego uznaje się taką jednostkę, która wśród
kodów resortowych rodzaju jednostki nie posiada jakiegokolwiek kodu z grupy
HP.1. (szpitalnictwo) oraz z grupy HP.2. (stacjonarne zakłady opieki pielęgnacyjnej
i długoterminowej) oraz nie jest jednostką opieki doraźnej (kod resortowy
HP.3.9.1)
1
2
3
4
5
a/ ulica/nr
b/ miejscowość
c/ kod
d/
3/ Za jednostkę opieki doraźnej uznaje się taką jednostkę, której kod resortowy
rodzaju jednostki wynosi: HP.3.9.1. a która jednocześnie wśród kodów
resortowych rodzaju jednostki nie posiada jakiegokolwiek kodu z grupy HP.1.
(szpitalnictwo) oraz z grupy HP.2. (stacjonarne zakłady opieki pielęgnacyjnej i
długoterminowej)
Numer ankiety w systemie oceny ryzyka
3.5
Numer wersji systemu
Pełna nazwa zakładu opieki zdrowotnej
Szpital Ginekologiczno-Położniczy "INFLANCKA"
im. Krysi Niżyńskiej "Zakurzonej"
Szmodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Numer księgi rejestrowej zakładu
REGON podmiotu który utworzył zakład opieki zdrowotnej
Siedmioznakowy identyfikator terytorialny dla siedziby zakładu opieki zdrowotnej zgodnie z księgą rejestrową (identyfikator z rejestru TERYT, o którym mówi część
II systemu resortowych kodów identyfikacyjnych).
Adres siedziby zakładu opieki zdrowotnej
Inflancka 6
Warszawa
00-189
O ile aktualnie funkcjonujący zakład opieki zdrowotnej powstał w wyniku
połączenia, przejęcia, utworzenia na bazie zlikwidowanego lub przekształcenia
innego zakładu (zakładów) opieki zdrowotnej, które miało miejsce w ciągu
ostatnich 5 lat, proszę poniżej podać wcześniejsze nazwy i adresy wszystkich
zakładów, których dotyczyły wyżej wymienione zmiany
dowolny tekst w białych komórkach
siedem cyfr
dziewięć cyfr lub czternaście cyfr
siedem cyfr
dowolny tekst w białych komórkach
dowolny tekst w białych komórkach lub
puste
6
a
b
c
7
Kierownik zakładu opieki zdrowotnej
dr n med.. Janusz Siemaszko
proszę zaznaczyć ten podpunkt (znakiem x) o ile Kierownik zakładu opieki
zdrowotnej zajmuje to stanowisko w opisywanym zakładzie opieki zdrowotnej
krócej niż 2 lata kalendarzowe
proszę podać ile osób (Kierownik zakładu) prowadziło zakład w ciągu ostatnich 5
lat kalendarzowych (dotyczy zakładów funkcjonujących dłużej niż 5 lat
kalendarzowych)
Zastępca kierownika zakładu opieki zdrowotnej do spraw medycznych
dowolny tekst w białej komórce
litera "x" lub puste
liczba całkowita lub puste
dowolny tekst w białej komórce lub puste;
wartość pusta dozwolona tylko wtedy, gdy
wpisano "x" w pozycję c)
a
b
c
8
a
b
c
d
e
proszę zaznaczyć ten podpunkt (znakiem x) o ile Zastępca kierownika zakładu
opieki zdrowotnej do spraw medycznych zajmuje to stanowisko w opisywanym
zakładzie opieki zdrowotnej krócej niż 2 lata kalendarzowe
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt (znakiem X) o ile w zakładzie nie ma
zastępcy kierownika do spraw medycznych
Proszę podać łączną kwotę (zaokrągloną do pełnych złotych) uznanych /
zasądzonych odszkodowań (łącznie: zadośćuczynienia i odszkodowania) dla
pacjentów zakładu (uwaga: dotyczy szkód na osobie związanych z lecznictwem
stacjonarnym)
3 lata temu
2 lata temu
w ostatnim roku kalendarzowym
w aktualnym roku
proszę dodatkowo podać liczbę poszkodowanych pacjentów, którzy mają aktualnie
wypłacane świadczenia rentowe w wyniku uznania roszczeń lub wyroku zasądzającego
(uwaga: dotyczy szkód na osobie związanych z lecznictwem stacjonarnym)
x
litera "x" lub puste; jeżeli wpisano "x", to
pozycje a) i b) muszą być puste
liczba całkowita
liczba całkowita
liczba całkowita
liczba całkowita
liczba całkowita
9
a
b
b`
c
c`
d
d`
e
e`
f
f`
g
g`
h
i
i`
j
j`
k
l
ł
UWAGA
10
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
Liczba komórek organizacyjnych lecznictwa stacjonarnego w zakładzie opieki
zdrowotnej
łączna:
w tym:
oddziałów szpitalnych związanych ze specjalizacją choroby wewnętrzne (kody
zaczynające się od cyfr 40 lub 41)
liczba łóżek w oddziałach szpitalnych związanych ze specjalizacją choroby wewnętrzne
oddziałów szpitalnych związanych z innymi specjalizacjami zachowawczymi (kody
zaczynające się od cyfr 42 lub 43)
liczba łóżek w oddziałach szpitalnych związanych z innymi specjalizacjami
zachowawczymi
oddziałów szpitalnych związanych z opieką nad kobietą, matką i dzieckiem (kody
zaczynające się od cyfr 44)
liczba łóżek w oddziałach szpitalnych związanych z opieką nad kobietą, matką i
dzieckiem
oddziałów szpitalnych specjalności zabiegowych (kody zaczynające się od cyfr 45 lub 46)
liczba łóżek w oddziałach szpitalnych specjalności zabiegowych
oddziałów związanych z chorobami psychicznymi i uzależnieniami (kody zaczynające się
od cyfr 47)
liczba łóżek w oddziałach związanych z chorobami psychicznymi i uzależnieniami
oddziałów chirurgii stomatologicznej (kod 4840)
liczba łóżek w oddziałach chirurgii stomatologicznej
innych komórek organizacyjnych w opiece szpitalnej (kody od 4880 do 4950)
oddziałów opiekuńczo - leczniczych i pielęgnacyjno - opiekuńczych (kody zaczynające się
od cyfry 5)
liczba łóżek w oddziałach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych
lecznictwa uzdrowiskowego (kody zaczynające się od cyfry 6)
liczba łóżek lecznictwa uzdrowiskowego
pracowni diagnostycznych (kody zaczynające się od cyfry 7)
pracowni protetycznych, środków pomocniczych, krwi i tkanek (kody zaczynające się od
cyfry 8)
innych komórek działalności medycznej w zakładach opieki zdrowotnej (kody
zaczynające się od cyfry 9)
Proszę aby w liczbie oddziałów nie uwzględniać pododdziałów związanych z lecznictwem
stacjonarnym, nawet jeśli są zarejestrowane jako odrębne komórki organizacyjne.
Proszę aby liczbę łóżek w pododdziałach uwzględnić w liczbie łóżek oddziałów w których
funkcjonują te pododdziały.
Liczba jednostek lecznictwa stacjonarnego funkcjonujących w ramach zakładu
opieki zdrowotnej
łączna:
w tym:
szpitali wielospecjalistycznych (kod resortowy: HP.1.1.)
szpitali psychiatrycznych i/lub odwykowych (kod HP.1.2) oraz całodobowych ośrodków
leczenia odwykowego i psychiatrycznego (kod HP.1.2.1)
szpitali jednospecjalistycznych innych niż psychiatryczny i odwykowy (kod HP.1.3)
sanatoriów (kod HP.1.4.)
stacjonarnych zakładów rehabilitacji leczniczej (kod HP.1.5.)
zakładów udzielających świadczeń jednodniowych (kod HP.1.6.)
szpitali uzdrowiskowych (kod HP.1.7.)
zakładów opiekuńczo - leczniczych lub pielęgnacyjno - opiekuńczych innych niż
psychiatryczne (kod HP.2.1.)
zakładów opiekuńczo - leczniczych lub pielęgnacyjno - opiekuńczych psychiatrycznych
(kod HP.2.2.)
ośrodków opiekuńczych dla osób starszych (kod HP.2.3.)
hospicjów stacjonarnych (kod HP.2.4.)
pozostałych zakładów opiekuńczych (kod HP.2.9.)
8 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
4 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0
0
0
1
liczba całkowita
liczba całkowita
liczba całkowita
liczba całkowita
0 liczba całkowita
0
0
0
3
liczba całkowita
liczba całkowita
liczba całkowita
liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
1 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
1 liczba całkowita
0
0
0
0
liczba całkowita
liczba całkowita
liczba całkowita
liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
UWAGA
11
a
b
c
d
O ile jednostka lecznictwa stacjonarnego, posiada więcej niż jeden kod rodzaju jednostki
z grupy HP.1. lub HP.2. - jest w tym punkcie uwzględniana wyłącznie raz - wybór kodu
jednostki należy dokonać zgodnie z zasadą przeważającej działalności jednostki.
Położenie zakładu opieki zdrowotnej (dotyczy lecznictwa stacjonarnego w
zakładzie)
miejscowość poniżej 100 tys. mieszkańców
miasto powyżej 100 tys. mieszkańców, nie będące siedzibą akademii medycznej /
uniwersytetu medycznego - jednostka będąca szpitalem (kody resortowe od HP.1.1. do x
HP.1.3. lub kod HP.1.7.)
miasto powyżej 100 tys. mieszkańców, nie będące siedzibą akademii medycznej /
uniwersytetu medycznego - jednostka inna niż szpital (kody resortowe od HP.1.4. do
HP.2.9 bez HP.1.7.)
miasto będące siedzibą akademii medycznej / uniwersytetu medycznego - szpital
kliniczny / uniwersytecki / instytut / centrum krajowe
e
miasto będące siedzibą akademii medycznej / uniwersytetu medycznego - szpital inny niż
powyżej - obecne komórki prowadzące działalność naukową i/lub dydaktyczną
f
miasto będące siedzibą akademii medycznej / uniwersytetu medycznego - szpital inny niż
w podpunkcie d - nieobecne komórki prowadzące działalność naukową i/lub dydaktyczną
miasto będące siedzibą akademii medycznej / uniwersytetu medycznego - jednostka inna
niż szpital (kody resortowe od HP.1.4 do HP.2.9 bez HP.1.7.)
Jeżeli w zakładzie opieki zdrowotnej funkcjonuje więcej niż jedna jednostka lecznictwa
stacjonarnego, należy zaznaczyć wyłącznie jedną z powyższych odpowiedzi, kierując się
zasadą przeważającej działalności. Jeżeli wybrana jednostka lecznictwa stacjonarnego
ma więcej niż jeden kod resortowy z zakresu od HP.1.1 do HP.2.9, należy dokonać
jednokrotnego wyboru rodzaju tej jednostki, kierując się zasadą przeważającej
działalności.
Organ założycielski zakładu opieki zdrowotnej
publiczny samorządowy
x
państwowy
prywatny
Kod resortowy podmiotu który utworzył zakład (kod o którym mówi część III
systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) - zgodnie z księgą rejestrową
34
zakładu
Obszar działania zakładu opieki zdrowotnej (dotyczy lecznictwa stacjonarnego w
zakładzie):
regionalny - ograniczony do województwa
ponadregionalny (dodatkowo obejmuje kilka sąsiednich województw)
cały kraj jako potencjalny obszar działania (dotyczy wyłącznie konkretnej specjalności lub
x
procedury)
cały kraj jako rzeczywisty obszar działania (Instytut, Centrum krajowe)
Oddział PZU SA w obrębie którego zlokalizowany jest zakład opieki zdrowotnej
(dotyczy lecznictwa stacjonarnego)
Oddział PZU SA w Szczecinie
Oddział PZU S.A. w Warszawie
x
Oddział PZU S.A. w Katowicach
Oddział PZU SA w Gdańsku
Oddział PZU S.A. w Poznaniu
Oddział PZU S.A. w Lublinie
Oddział PZU SA w Łodzi
Oddział PZU S.A. w Krakowie
Oddział PZU S.A. we Wrocławiu
Wskaźnik rentowności zakładu opieki zdrowotnej w poprzednich 3 latach
kalendarzowych (proszę podać wartość jako liczbę całkowitą - po zaokrągleniu do
pełnych jedności):
3 lata temu
g
UWAGA
12
a
b
c
13
14
a
b
c
d
15
a
b
c
d
e
f
g
h
i
16
a
litera "x" w dokładnie jednej komórce,
pozostałe puste
pozostałe puste
dwie cyfry lub trzy cyfry
pozostałe puste
pozostałe puste
liczba całkowita lub puste; puste tylko,
113 jeżeli zakład nie prowadził działalności w
danym roku
danym roku
danym roku
2 lata temu
b
c
17
a
b
c
d
18
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
19
a
b
c
d
e
20
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
Wskaźnik rentowności określa procentowy stosunek przychodu zakładu opieki
zdrowotnej do kosztów jego działalności: R = Z x 100 / Kw
Gdzie: R – wskaźnik rentowności, Z – przychód zakładu, Kw – koszty działalności
Wskaźnik rentowności dotyczący wymienionych powyżej lat miał wartość:
zawsze poniżej 100
powyżej100, 100 i poniżej 100
zawsze powyżej 100
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile zakład funkcjonuje krócej niż 3 lata
kalendarzowe
x
Planowana łączna liczba świadczeń w rodzaju: pobyty w oddziałach szpitalnych
(hospitalizacje), pobyty, świadczenia leczenia jednego dnia, hemodializy, w
następujących rodzajach komórek organizacyjnych: oddziały szpitalne (bez SOR),
oddziały opiekuńczo - lecznicze, pielęgnacyjno - opiekuńcze oraz komórki
związane z leczeniem sanatoryjnym i uzdrowiskowym - w zakładzie opieki
zdrowotnej, w kolejnym roku kalendarzowym.
poniżej 1000
1000 - 5000
powyżej 5000 - poniżej 13 000
x
13000-26000
powyżej 26000
Poniżej proszę podać planowaną liczbę ww. świadczeń - w zakładzie opieki
zdrowotnej, w kolejnym roku kalendarzowym:
w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ
w ramach umów o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne
poza ww. umowami
Dodatkowo proszę podać wykonaną liczbę ww. świadczeń - w zakładzie opieki
zdrowotnej, w ostatnim roku kalendarzowym:
w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ
w ramach umów o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne
poza ww. umowami
Deklarowana liczba łóżek do kontraktu z NFZ w zakładzie opieki zdrowotnej ( w
przypadku braku kontraktu - rzeczywista liczba łóżek)
poniżej 10
10 - 50
powyżej 50 - do 300
x
powyżej 300 - do 600
powyżej 600
Dominujący charakter działalności zakładu opieki zdrowotnej w zakresie
lecznictwa stacjonarnego
szpital wielospecjalistyczny (kod HP.1.1.) podstawowy ( 4-5 oddziałów)
szpital wielospecjalistyczny (kod HP.1.1.) podstawowy z oddziałem neurologicznym
szpital wielospecjalistyczny (kod HP.1.1) inny niż w podpunktach a, b.
szpital jednospecjalistyczny (kod HP.1.3.) ginekologiczny i/lub położniczy lub
ortopedyczny
szpital jednospecjalistyczny psychiatryczny i/lub odwykowy (kod resortowy: HP1.2.) lub
całodobowy ośrodek leczenia odwykowego i psychiatrycznego (kod resortowy HP.1.2.1)
szpital uzdrowiskowy (kod HP.1.7.)
szpital jednospecjalistyczny (kod HP.1.3) inny niż w podpunktach d, e,f.
sanatorium (kod resortowy: HP.1.4.)
stacjonarny zakład rehabilitacji leczniczej (kod HP.1.5.)
zakład udzielający świadczeń jednodniowych (kod HP.1.6.)
zakład opiekuńczo-leczniczy lub pielęgnacyjno-opiekuńczy (HP.2.1.)
pozostałe puste
pozostałe puste
8000 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
pozostałe puste
x
pozostałe puste
l
m
n
o
UWAGA
21
a
b
c
d
e
f
g
22
a
b
c
23
a
b
c
d
e
f
g
h
24
25
zakład opiekuńczo-leczniczy lub pielęgnacyjno-opiekuńczy psychiatryczny (HP.2.2.)
ośrodek opiekuńczy dla osób starszych (HP.2.3.)
hospicjum stacjonarne (HP.2.4.)
inny zakład opiekuńczy (HP.2.9.)
O ile zakład posiada więcej niż jedną jednostkę lecznictwa stacjonarnego - należy
dokonać jednokrotnego wyboru jednostki, zgodnie z zasadą przeważającej działalności
zakładu. O ile wybrana jednostka lecznictwa stacjonarnego zakładu posiada więcej niż
jeden kod rodzaju jednostki z zakresu od HP.1.1 do HP.2.9 - należy dokonać
jednokrotnego wyboru podpunktu (rodzaju jednostki) zgodnie z zasadą przeważającej
działalności jednostki.
Czy w strukturze zakładu opieki zdrowotnej funkcjonują następujące oddziały lub
pododdziały:
ginekologia i/ lub położnictwo
ortopedia i/lub traumatologia
oddział i/lub stanowiska dializoterapii
oddział neonatologii
chirurgia ogólna
inny oddział zabiegowy
zespół ratownictwa medycznego i/lub szpitalny oddział ratunkowy
x
x
Czy zakład opieki zdrowotnej wdrożył informatyczny system zarządzania ryzykiem
związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych (rejestr i analizy zdarzeń
niepożądanych na etapie przed zgłoszeniem roszczenia / skargi). Zdarzenie
niepożądane to szkoda wywołana w trakcie diagnostyki i/lub leczenia niezwiązana
z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia oraz ryzyko jej wystąpienia
(przykłady: niewłaściwy pacjent / miejsce / strona operowana / niewłaściwa
procedura operacyjna; samobójstwo; niewłaściwe podanie leku - nie ten lek, nie ta
dawka, nie ten pacjent; upadki pacjenta; nieterminowe dostarczenie opieki;
reoperacje, nieplanowane readmisje, samowolne oddalenie pacjenta)
tak, i podjął współpracę w tym obszarze z ubezpieczycielem
tak, i nie podjął współpracy w tym obszarze z ubezpieczycielem
nie
x
Liczba hospitalizacji (pobytów w oddziałach szpitalnych) w zakładzie opieki
zdrowotnej wynosiła: (hospitalizacja to świadczenie udzielone w oddziale
szpitalnym, oddziale rehabilitacyjnym, oddziale opieki długoterminowej, na rzecz
pacjenta formalnie przyjętego do zakładu (wpis do księgi głównej), z wyjątkiem
świadczeń uznanych za leczenie jednego dnia).
pozostałe puste
ogółem w poprzednich trzech latach kalendarzowych
trzy lata temu
dwa lata temu
Liczba pobytów w zakładzie opieki zdrowotnej, w ostatnim roku kalendarzowym
wynosiła: (pobyt to świadczenie w zakładzie opiekuńczo - leczniczym, zakładzie
pielęgnacyjno - opiekuńczym, sanatorium, prewentorium, hostelu przeznaczonym
dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych świadczeń
zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu, trwające co najmniej jedną
noc).
Liczba świadczeń leczenia jednego dnia w zakładzie opieki zdrowotnej, w
ostatnim roku kalendarzowym wynosiła łącznie: (leczenie jednego dnia to
świadczenie udzielone przez świadczeniodawcę na rzecz pacjenta przyjętego z
intencją wypisania go w ciągu 24 godzin - w przypadku gdy leczenie trwa dłużej
niż 24 godziny świadczenie jest kwalifikowane jako hospitalizacja)
w tym świadczeń chirurgii jednego dnia:
w tym świadczeń dializoterapii w trybie jednodniowym
Liczba hospitalizacji w trybie ostrym w zakładzie opieki zdrowotnej - w ostatnim
roku kalendarzowym wyniosła:
Liczba wszystkich udzielonych porad ambulatoryjnych w zakładzie opieki
zdrowotnej - w ostatnim roku kalendarzowym - wynosiła:
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
a
b
UWAGA
26
0 liczba całkowita
w trybie planowym
w trybie nagłym
Pytanie dotyczy wszystkich rodzajów komórek organizacyjnych zakładu opieki
zdrowotnej w zakładzie (lecznictwo stacjonarne, lecznictwo ambulatoryjne, opieka
doraźna)
Odsetek ponownych hospitalizacji w terminie do miesiąca od pierwotnej
hospitalizacji w zakładzie opieki zdrowotnej - w ostatnim roku kalendarzowym (bez
względu na rozpoznanie, będące przyczyną powtórnego przyjęcia) - w stosunku
do łącznej liczby hospitalizacji
wynosił:
a
b
c
27
a
b
c
d
e
f
28
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt jeśli brak możliwości ustalenia
x
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt jeśli w zakładzie opieki zdrowotnej nie
są udzielane hospitalizacje
Proszę
zaznaczyć
odpowiedni
odsetek
hospitalizacji
z
ruchem
międzyoddziałowym w stosunku do wszystkich hospitalizacji w ostatnim roku
kalendarzowym:
powyżej 6%
od 3% do 6%
x
> 0% - poniżej 3%
0%
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt jeśli w zakładzie nie są udzielane
hospitalizacje lub funkcjonuje wyłącznie jeden oddział
Odsetek pacjentów przyjętych w ramach lecznictwa stacjonarnego do zakładu
opieki zdrowotnej z innych placówek lecznictwa stacjonarnego lub domów
pomocy społecznej (w stosunku do wszystkich leczonych w trybie stacjonarnym
w ostatnim roku kalendarzowym)
wynosił:
a
b
29
x
Liczba wszystkich zabiegów operacyjnych wykonanych w zakładzie opieki
zdrowotnej w poprzednich trzech latach kalendarzowych wynosiła:
trzy lata temu
a
dwa lata temu
b
c
30
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile w zakładzie opieki zdrowotnej nie
wykonuje się zabiegów operacyjnych.
Za kryterium zgonu okołooperacyjnego zakład przyjął następującą liczbę dni
pomiędzy zgonem a zabiegiem operacyjnym (dni):
a
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile nie ustalono kryterium zgonu
x
okołooperacyjnego - w zakładzie wykonywane są zabiegi operacyjne
b
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile w zakładzie nie wykonuje się
zabiegów operacyjnych
31
Czy w zakładzie istnieje odrębny rejestr zgonów okołooperacyjnych, w oparciu o
przyjętą przez dyrekcję zakładu opieki zdrowotnej definicję tego zjawiska
a
tak
d
liczba całkowita lub puste; wartość pusta
dopuszczalna tylko wtedy, gdy wpisano
"x" w pozycję b) lub c)
pozycje a) i c) muszą być puste
pozycje a) i b) muszą być puste
pozostałe puste
"x" w pozycję b)
pozycja a) musi być pusta
"x" w pozycję d)
"x" w pozycję d)
"x" w pozycję d)
pozycje a)-c) muszą być puste
"x" w pozycję a) lub b)
komórka obok pytania 30 i pozycja b)
muszą być puste
komórka obok pytania 30 i pozycja a)
muszą być puste
b
c
32
nie
x
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt , o ile w zakładzie nie wykonuje się zabiegów
operacyjnych
Liczba zgonów okołooperacyjnych w zakładzie opieki zdrowotnej, według przyjętej
definicji (w ciągu poprzednich trzech lat kalendarzowych) wyniosła:
trzy lata temu
a
dwa lata temu
b
c
d
e
33
a
b
c
d
e
34
a
b
c
35
a
b
c
d
36
a
b
c
d
37
a
b
38
a
b
c
d
e
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile w zakładzie nie wykonuje się
zabiegów operacyjnych
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile nie ma możliwości podania liczby
zgonów okołooperacyjnych - wykonuje się zabiegi operacyjne (brak rejestru
według przyjętej definicji)
Stosunek autopsji w przypadku zgonów okołooperacyjnych do liczby wszystkich
zgonów okołooperacyjnych w zakładzie opieki zdrowotnrj, w ostatnim roku
kalendarzowym wynosił:
20% lub powyżej
poniżej 20%
x
brak możliwości ustalenia
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile w zakładzie opieki zdrowotnej nie
wykonuje się zabiegów operacyjnych
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile nie było zgonów okołooperacyjnych
(według kryteriów przyjętej definicji) - wykonuje się zabiegi operacyjne.
Liczba zgonów w zakładzie opieki zdrowotnej w poprzednich trzech latach
kalendarzowych wynosiła:
trzy lata temu
dwa lata temu
Stosunek liczby autopsji do liczby zgonów w zakładzie opieki zdrowotnej w
ostatnim roku kalendarzowym wynosił:
poniżej 5%
5% lub więcej
nie dotyczy (brak zgonów)
x
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile ankieta w zakresie lecznictwa
stacjonarnego dotyczy wyłącznie stacjonarnego zakładu opieki pielęgnacyjnej /
długoterminowej (kody resortowe od HP.2.1. do HP.2.9.)
Czy zakład opieki zdrowotnej posiada aktualny certyfikat akredytacyjny:
tak i spełnił wymogi standardów na poziomie > 75%
x
tak i spełnił wymogi standardów na poziomie 70 - 75%
nie, ponieważ w postępowaniu akredytacyjnym uzyskał < 70 %
nie, ponieważ nie przeprowadzano postępowania akredytacyjnego
Czy zakład opieki zdrowotnej posiada aktualny certyfikat ISO:
tak
x
nie
Czy obiekt szpitalny był:
o pierwotnym przeznaczeniu na szpital
adaptowany na szpital przed rokiem 1985
x
adaptowany na szpital w latach 1985 - 1994
adaptowany na szpital w latach 1995 - 2004
adaptowany na szpital po roku 2004
pozostałe puste
0 dopuszczalna tylko wtedy, gdy wpisano
"x" w pozycję d) lub e)
pozycje a)-c) i e) muszą być puste
pozycje a)-d) muszą być puste
pozostałe puste
liczba całkowita
liczba całkowita
liczba całkowita
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
f
39
a
b
c
40
a
b
c
d
41
a
b
c
d
42
a
b
c
d
e
43
a
b
c
d
44
a
b
c
d
45
stacjonarnego dotyczy wyłącznie stacjonarnego zakładu opieki pielęgnacyjnej i
długoterminowej (kody od HP.2.1. do HP.2.9.) i/lub sanatorium (kod HP.1.4.) i/lub
zakładu rehabilitacji leczniczej (kod HP.1.5.) i/lub zakładu udzielającego świadczeń
jednodniowych (kod HP.1.6.)
Czy w zakładzie opieki zdrowotnej został powołany zarządzeniem dyrekcji i
prowadzi działalność zespół zadaniowy:
jakości
tak
x
tak i przedstawił dyrekcji roczny raport zawierający wnioski z działalności za ostatni rok
kalendarzowy
nie
kontroli zakażeń
tak
x
kalendarzowy
nie
długoterminowej (kody resortowe od HP.2.1. do HP.2.9.) i/lub sanatorium (kod resortowy
HP.1.4.) i/lub stacjonarnego zakładu rehabilitacji leczniczej (kod HP.1.5.) i/lub zakładu
udzielającego świadczeń jednodniowych (kod HP.1.6)
farmakoterapii
tak
x
kalendarzowy
nie
analizy zgonów
tak
x
kalendarzowy
nie (w ostatnim roku kalendarzowym nie odnotowano zgonu w trakcie udzielania
świadczeń)
nie (w ostatnim roku kalendarzowym był przypadek zgonu / zgonów w trakcie udzielania
świadczeń)
HP.1.4.)
żywienia pozajelitowego
tak
kalendarzowy
nie
stacjonarnego dotyczy wyłącznie zakładu innego niż szpital wielospecjalistyczny (kod x
resortowy: HP.1.1)
transfuzjologiczny
tak
x
kalendarzowy
nie
stacjonarnego dotyczy wyłącznie zakładu innego niż szpital wielospecjalistyczny (kod
resortowy: HP.1.1)
zapobiegania odleżynom
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
a
b
c
d
46
a
b
47
a
b
c
48
a
b
c
49
a
b
c
d
e
f
50
a
b
c
51
a
b
c
52
tak
kalendarzowy
nie
x
stacjonarnego dotyczy wyłącznie sanatorium (kod resortowy HP.1.4.) i/lub zakładu
udzielającego świadczeń jednodniowych (kod resortowy HP.1.6)
Czy w zakładzie opieki zdrowotnej istnieje opracowany i wdrożony system
zgłaszania i rejestrowania zdarzeń niepożądanych w oparciu o przyjętą definicję
tych zdarzeń. Zdarzenie niepożądane to szkoda wywołana w trakcie diagnostyki
i/lub leczenia niezwiązana z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia
oraz ryzyko jej wystąpienia (przykłady: niewłaściwy pacjent / miejsce / strona
operowana / niewłaściwa procedura operacyjna; samobójstwo; niewłaściwe
podanie leku - nie ten lek, nie ta dawka, nie ten pacjent; upadki pacjenta;
nieterminowe dostarczenie opieki; reoperacje, nieplanowane readmisje,
samowolne oddalenie pacjenta)
pozostałe puste
pozostałe puste
tak
x
nie
Liczba zgłoszonych i zarejestrowanych zdarzeń niepożądanych w komórkach
lecznictwa stacjonarnego, w ostatnim roku kalendarzowym wyniosła:
0
1 lub więcej
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile zakład funkcjonuje krócej niż jeden rok
kalendarzowy
Czy w zakładzie na stałe jest zatrudniony psycholog kliniczny
tak
nie
x
stacjonarnego dotyczy wyłącznie zakładu innego niż szpital wielospecjalistyczny (kod
resortowy: HP.1.1)
Czy pracownicy komórek lecznictwa stacjonarnego, mający bezpośredni kontakt z
pacjentami w ciągu ostatnich trzech lat kalendarzowych uczestniczyli w
warsztatach na temat komunikacji interpersonalnej ( dotyczy relacji lekarz pacjent, pielęgniarka - pacjent) i posiadają stosowny certyfikat
nie
tak, mniej niż 25 % personelu
tak, powyżej 25% mniej niż 50 %
tak, powyżej 50% personelu
x
wszyscy
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile zakład opieki zdrowotnej funkcjonuje
krócej niż trzy lata kalendarzowe, a pracownicy nie uczestniczyli w tego typu warsztatach
Czy w zakładzie opieki zdrowotnej została spisana procedura postępowania z
nieodebranymi przez pacjentów wynikami badań histopatologicznych /
cytologicznych:
tak
x
nie
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile w zakładzie opieki zdrowotnej nie są
pobierane badania histopatologiczne / cytologiczne
Czy w zakładzie opieki zdrowotnej jest odrębny rejestr pacjentów, którym
odmówiono przyjęcia do szpitala w ramach ostrego dyżuru (wobec braku wskazań
do hospitalizacji w ocenie lekarza dyżurnego), a którzy zostali przyjęci później w
ramach tego samego lub następnego ostrego dyżuru.
tak
nie
x
zakład nie udziela hospitalizacji w ramach ostrego dyżuru
Czy w zakładzie opieki zdrowotnej funkcjonuje:
0
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
a
b
c
d
e
f
53
a
b
c
d
54
a
b
c
55
a
b
c
d
56
a
b
c
d
57
a
b
c
d
Oddział Intensywnej Terapii jako wydzielona odrębna komórka organizacyjna w szpitalu
Oddział Intensywnej Opieki Medycznej, jako niewyodrębniona komórka organizacyjna w
x
szpitalu
brak OIT i OIOM; dostępny jedynie zespół anestezjologiczny / dział anestezjologii
anestezjolog dostępny wyłącznie na wezwanie telefoniczne, w jednostce zakładu nie są
wykonywane procedury zabiegowe
anestezjolog dostępny wyłącznie na wezwanie telefoniczne, w jednostce zakładu są
wykonywane procedury zabiegowe
długoterminowej (kody resortowe od HP.2.1. do HP.2.9.) i/lub sanatorium (kod resortowy:
HP.1.4.)
Koszty funkcjonowania OIT w kosztach zakładu opieki zdrowotnej wynoszą
10-20%
mniej niż 10%
powyżej 20 %
nie dotyczy (brak OIT w zakładzie)
x
Czy z komórek lecznictwa stacjonarnego zakładu do apteki zakładowej w ciągu
ostatniego roku kalendarzowego zgłoszono przypadki niepożądanych działań
leków:
tak
nie
x
nie dotyczy (brak apteki zakładowej)
Czy na terenie zakładu w czasie dyżuru jest możliwość wykonania i kompetentnej
oceny badania USG ?
nie
x
tak w pracowni diagnostyki obrazowej
tak w pracowni diagnostyki obrazowej i przy łóżku chorego
stacjonarnego dotyczy wyłącznie zakładu opieki pielęgnacyjnej i długoterminowej (kody
resortowe od HP.2.1. do HP.2.9.) i/lub sanatorium (kod resortowy: HP.1.4.) i/lub szpitala
psychiatrycznego (kody resortowe: HP1.2. oraz HP.1.2.1.)
oceny badania RTG ?
nie
tak w pracowni diagnostyki obrazowej
x
tak w pracowni diagnostyki obrazowej i przy łóżku chorego
długoterminowej (kody resortowe od HP.2.1. do HP.2.9.) i/lub sanatorium (kod resortowy:
HP.1.4.)
oceny CT lub MRI ?
nie
tak, w czasie do 4 godzin od zaistnienia takiej potrzeby
tak w czasie do 30 min. od zaistnienia takiej potrzeby
x
długoterminowej (kody resortowe od HP.2.1. do HP.2.9.) li/ub sanatorium (kod resortowy:
HP.1.4.)
RADIOLOGIA ZABIEGOWA (INTERWENCYJNA) i/lub RENTGENODIAGNOSTYKA
ZABIEGOWA w zakładzie opieki zdrowotnej - pytania od 58 do 65. Jeżeli zakład
opieki zdrowotnej nie wykonuje takich procedur, to proszę wpisać w polu obok
cyfrę "0", a w każdym z pytań od 58 do 65 zaznaczyć odpowiedź "nie wykonuje się
procedur z zakresu radiologii zabiegowej i/lub rentgenodiagnostyki zabiegowej".
litera "x" lub puste; wartość pusta w obu
komórkach dopuszczalna tylko, jeżeli
wpisano "x" w pozycje c)-f)
pozycje a)-b) i d)-f) muszą być puste
pozycje a)-c) i e)-f) muszą być puste
pozycje a)-d) i f) muszą być puste
pozycje a)-e) muszą być puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
cyfra "0" (zero) lub puste
58
a
b
c
d
e
59
a
b
c
d
e
60
a
Średnia (arytmetyczna) wieku wszystkich używanych (również na blokach
operacyjnych i innych salach zabiegowych) aparatów rentgenowskich w trakcie
zabiegów z zakresu radiologii zabiegowej i/lub rentgenodiagnostyki zabiegowej
jest w przedziale:
0 - 5 lat
6 - 10 lat
11 - 15 lat
większa niż 15 lat
nie wykonuje się procedur z zakresu radiologii zabiegowej i rentgenodiagnostyki
zabiegowej
x
Procent lekarzy i techników radiologii wykonujących i biorących udział w
zabiegach z zakresu radiologii zabiegowej i/lub rentgenodiagnostyki zabiegowej,
posiadających certyfikaty (nie starsze niż pięć lat) ukończenia szkolenie w
dziedzinie ochrony radiologicznej pacjenta:
ponad 75%
od 51 do 75%
od 25% do 50%
mniej niż 25%
zabiegowej
x
Stosowany sprzęt radiologiczny wykorzystywany w radiologii zabiegowej i/lub w
rentgenodiagnostyce
zabiegowej
podlega
rutynowym,
wewnętrznym
(podstawowym) testom kontroli jakości (zgodnie z aktualnym rozporządzeniem
Ministra Zdrowia w tym zakresie):
tak
nie
b
c
61
a
zabiegowej
x
Stosowany sprzęt radiologiczny wykorzystywany w radiologii zabiegowej i/lub
rentgenodiagnostyce zabiegowej podlega zewnętrznym, specjalistycznym testom
kontroli jakości wykonywanym raz do roku (zgodnie z aktualnym rozporządzeniem
Ministra Zdrowia w tym zakresie):
tak
nie
b
c
62
a
b
c
d
e
f
zabiegowej
x
Czy w trakcie zabiegów radiologicznych u wszystkich pacjentów prowadzony jest
udokumentowany pomiar dawki promieniowania ?
nie
tak i zarejestrowano w ciągu ostatniego roku kalendarzowego więcej niż dwa przypadki
otrzymania przez pacjenta dawki powyżej 3 Gy
tak i zarejestrowano w ciągu ostatniego roku kalendarzowego dwa przypadki otrzymania
przez pacjenta dawki powyżej 3 Gy
tak i zarejestrowano w ciągu ostatniego roku kalendarzowego jeden przypadek
otrzymania przez pacjenta dawki powyżej 3 Gy
tak i nie zarejestrowano żadnego przypadku
zabiegowej
x
jeżeli w komórkę przed pytaniem 58
wpisano "0", to wszystkie komórki puste,
w przeciwnym przypadku litera "x" w
dokładnie jednej komórce, pozostałe
puste
wpisano "0", to litera "x", w przeciwnym
przypadku puste
puste
przypadku puste
puste
przypadku puste
puste
przypadku puste
wpisano "0", to wszystkie komórki w
pozycjach a)-e) i g) puste, w przeciwnym
przypadku litera "x" w dokładnie jednej
komórce z tych pozycji, pozostałe puste
przypadku puste
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile zabiegi z zakresu radiologii zabiegowej
i/lub rentgenodiagnostyki zabiegowej wykonuje się krócej niż rok kalendarzowy
wpisano "0", to wszystkie komórki w
pozycjach a)-e) i g) puste, w przeciwnym
przypadku litera "x" w dokładnie jednej
komórce z tych pozycji, pozostałe puste
g
63
a
Pomieszczenia, w których wykonywane są zabiegi z zakresu radiologii zabiegowej
i/lub
rentgenodiagnostyki
zabiegowej
posiadają
stałe
osłony
przed
promieniowaniem jonizującym, zgodne z odpowiednimi projektami osłon,
zatwierdzone przez Sanepid:
tak
nie
b
c
64
a
zabiegowej
x
Czy zakład opieki zdrowotnej opracował i spisał własne procedury robocze
wykonywania zabiegów z zakresu radiologii zabiegowej i/lub rentgenodiagnostyki
zabiegowej :
tak
nie
b
c
65
a
b
zabiegowej
x
Czy zabiegi z zakresu radiologii zabiegowej i/lub rentgenodiagnostyki zabiegowej
są rejestrowane na nośnikach cyfrowych
tak, wszystkie
tak część z nich
nie
c
d
66
a
b
c
d
zabiegowej
x
RENTGENODIAGNOSTYKA OGÓLNA w zakładzie opieki zdrowotnej (pracownie
RTG, zdjęcia przyłóżkowe, bloki operacyjne, inne) - pytania od 66 do 73 (pytania
69, 70, 71, 73 dotyczą szerszego niż rentgenodiagnostyka zakresu - diagnostyki
radiologicznej). Jeżeli zakład opieki zdrowotnej nie wykonuje takich procedur, to
proszę wpisać w polu obok cyfrę "0", a w każdym z pytań od 66 do 73 zaznaczyć
odpowiedź z ostatniego podpunktu.
Średnia (arytmetyczna) wieku wszystkich używanych aparatów jest w przedziale:
nie wykonuje się badań z zakresu rentgenodiagnostyki ogólnej
67
a
puste
przypadku puste
puste
przypadku puste
0 - 5 lat
6 - 10 lat
11 - 15 lat
większa niż 15 lat
x
e
puste
przypadku puste
puste
przypadku puste
Stosowany sprzęt radiologiczny wykorzystywany w rentgenodiagnostyce ogólnej
podlega rutynowym, wewnętrznym (podstawowym) testom kontroli jakości
(zgodnie z aktualnym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w tym zakresie):
tak
nie
b
x
c
68
a
Stosowany sprzęt radiologiczny wykorzystywany w rentgenodiagnostyce ogólnej
podlega zewnętrznym, specjalistycznym testom kontroli jakości wykonywanym raz
do roku (zgodnie z aktualnym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w tym zakresie):
tak
nie
b
x
c
69
a
Czy w zakładzie opieki zdrowotnej zapewniona jest całodobowa diagnostyka
radiologiczna (wraz z możliwością kompetentnej oceny - opis badania) w pełnym
zakresie badań wykonywanych w zakładzie opieki zdrowotnej (RTG oraz TK, NMR,
o ile szpital posiada aparaty):
tak
nie
b
nie wykonuje się badań z zakresu diagnostyki radiologicznej
x
c
70
a
tak
nie
x
c
a
nie wykonuje się badań z zakresu diagnostyki radiologicznej z użyciem kontrastu
Zdjęcia radiologiczne przechowywane są w zakładzie opieki zdrowotnej
10 lat i dłużej
b
krócej niż 10 lat
x
c
72
a
nie wykonuje się badań z zakresu diagnostyki radiologicznej
Czy aparaty wykorzystywane w ramach rentgenodiagnostyki ogólnej posiadają
możliwość rejestracji obrazów na nośnikach cyfrowych
tak, wszystkie
tak część z nich
b
puste
przypadku puste
puste
przypadku puste
Czy w ostatnim roku kalendarzowym w zakładzie opieki zdrowotnej był przypadek
pozarejestracyjnego (niezgodnie z zarejestrowanym wskazaniem) zastosowania
środka kontrastowego bez zgody komisji bioetycznej lub środka kontrastowego
nie posiadającego wymaganej rejestracji bez zgody komisji bioetycznej.
b
71
puste
przypadku puste
puste
przypadku puste
puste
przypadku puste
puste
przypadku puste
x
c
73
a
Czy w zakładzie opieki zdrowotnej istnieje odrębny system rejestrujący fakt
wydania na zewnątrz i zwrotu dokumentacji radiologicznej
tak
puste
przypadku puste
nie
b
nie wykonuje się badań z zakresu diagnostyki radiologicznej.
x
c
74
a
b
c
d
e
75
Czy jest możliwość wykonania gastroskopii i zabiegu endoskopowego tamowania
krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego w ramach ostrego dyżuru
w oddziale lub w pracowni endoskopowej na terenie zakładu?
nie
tak, tylko gastroskopii
tak, gastroskopii i tamowania krwawienia z żołądka i dwunastnicy
tak, gastroskopii i tamowania krwawienia z żołądka i dwunastnicy wraz z obliteracją
żylaków przełyku
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt jeżeli ankieta w zakresie lecznictwa
stacjonarnego dotyczy wyłącznie zakłądu innego niż szpital wielospecjalistyczny (kod
x
resortowy: HP.1.1)
Czy wszystkie komórki organizacyjne (oddziały) zakładu spełniają kryteria zawarte
w tabeli:
Oddziały
pozostałe puste
1 łóżkowe
Sale
2 łóżkowe
3 łóżkowe
4 - „X”
Oddziały standardowe dla osób dorosłych i dzieci starszych (sale nie większe niż 5
łóżkowe)
12m2
14m2
6m2/łóżko
6m2/łóżko
Oddziały dla dzieci młodszych (do 3 lat)
8m2
10m2
14m2
18m2/4 łóżka
5m2/
noworodka
Oddziały wcześniaków i obserwacyjne dla noworodków
10m2/1 stanowisko
Oddziały intensywnej opieki noworodka
14m2
Oddziały położnicze - system "matka z dzieckiem"
18m2
Oddziały położnicze - system korespondencyjny
sale matek
18m2
18m2/ 7
łóżeczek
sale noworodków
14m2/1 stanowisko
Intensywny Nadzór Kardiologiczny i pokoje wzmożonego nadzoru
a
b
c
d
76
a
b
c
77
Stacja Dializ
wszystkie oddziały (w zakresie funkcjonujących w zakładzie) spełniają odpowiednie dla
nich kryteria
ponad połowa oddziałów (w zakresie funkcjonujących w zakładzie) spełnia odpowiednie
dla nich kryteria
połowa lub mniej oddziałów (w zakresie funkcjonujących w zakładzie) spełnia
odpowiednie dla nich kryteria
żaden nie spełnia
Służby sprzątające w zakładzie opieki zdrowotnej są:
centralne oparte o „bazę główną” i składziki porządkowe, minimum po jednym na
kondygnacji
są częściowo zdecentralizowane. Inne centralne służby szpitala sprzątają w ramach
własnych i same odpowiadają za czystość
zdecentralizowane
Czy sale operacyjne w zakładzie posiadają nad stołem operacyjnym ekran
wyporowy niskiej turbulencji
16m2/1 stanowisko
18m2
OIT jako wydzielona odrębna jednostka organizacyjna
14m2
24m2
10m2/1 stanowisko
x
pozostałe puste
x
pozostałe puste
83
tak, wszystkie
x
tak, ponad połowa sal
tak, połowa lub mniej
nie
w zakładzie nie ma sal operacyjnych
Czy sale operacyjne w zakładzie spełniają następujące kryteria:
wyciąg z całego pomieszczenia sali operacyjnej to w 20% wyciąg górą, a w 80%
wyciąg dołem
szybkość przepływu powietrza w pomieszczeniach do zabiegów aseptycznych
jest odpowiednio niska tj. ≤0,45 m/s
kierunek przepływu powietrza znany personelowi i zgodny z technologią
pomieszczenia
wentylacja kratkami grawitacyjnymi zapewnia wymianę 1,5x/godz.
wentylacja mechaniczna zapewnia krotność wymiany powietrza 15-30x/godz
powodowane przez wentylację nadciśnienie i podciśnienie powietrza w
przylegających do siebie i przechodnich pomieszczeniach wymuszają właściwy
kierunek przepływu powietrza pomiędzy nimi tj. : od pomieszczenia „czystego”
do „brudnego”
klimatyzacja zapewnia w pomieszczeniach właściwą dla technologii wilgotność i
temperaturę
tak, wszystkie
x
tak, cztery z nich
tak, trzy z nich
tak, jeden lub dwa
nie
w zakładzie nie ma sal operacyjnych
Czy wentylacja w zakładzie podlega okresowemu czyszczeniu, a filtry wymianie
(czynności te są przeprowadzane nie rzadziej niż co 24 miesiące i są
udokumentowane)
tak
x
nie
Czy klimatyzacja w zakładzie jest czyszczona i podlega okresowej dezynfekcji
(czynności te są przeprowadzane nie rzadziej niż co 24 miesiące i są
udokumentowane)
tak
x
nie
nie dotyczy (brak klimatyzacji w zakładzie)
Czy w zakładzie spełnione są następujące kryteria:
obiekt podlega udokumentowanej ocenie dezynsekcyjnej i pozostaje wolny od
insektów – szkodników sanitarnych np.: mrówek faraona, karaczanów, pcheł,
much, itd.
ocenę w kierunku narażenia obiektu w sposób ciągły prowadzą profesjonaliści
szpitalni lub zatrudnieni eksperci
dezynsekcja o ile jest prowadzona, stanowi proces interwencyjny (a nie
wykonywany jako działanie bieżące i zaplanowane)
tak, wszystkie
x
tak, dwa z nich
tak, jedno
nie
Czy w zakładzie opieki zdrowotnej istnieje udokumentowany program
dostosowawczy do aktualnych regulacji normatywno-prawnych w zakresie
sterylizacji i DDD
tak
x
nie
nie, ponieważ zakład opieki zdrowotnej spełnia wszystkie wymagania regulacji
normatywno prawnych w tym zakresie
Czy istnieją drogi transportu „brudnego” z komórek organizacyjnych zakładu do
kondygnacji gospodarczo-technicznej lub do drogi tzw. zewnętrznej
a
b
tak
nie
a
b
c
d
e
78
a
b
c
d
e
f
79
a
b
80
a
b
c
81
a
b
c
d
82
a
b
c
x
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
84
a
b
c
d
e
85
a
b
86
a
b
87
a
b
88
a
b
c
d
89
a
b
90
a
b
c
91
a
Czy bazą dla procesów dezynfekcji i sterylizacji w zakładzie jest:
Centralna Sterylizatornia (C.S.)
Sterylizatornia podręczna
Korzystanie z zewnętrznych usług sterylizacji
długoterminowej (kody od HP.2.1. do HP.2.9.)
stacjonarnego dotyczy wyłącznie szpitala psychiatrycznego (kody resortowe: HP.1.2. oraz
HP.1.2.1) i/lub sanatorium (kod resortowy: HP.1.4.).
Czy proces sterylizacji z jakiego korzysta zakład jest sterylizacją w procesie
walidowanym
tak
x
nie
Czy walidacja na każdym sterylizowanym pakiecie przyjmuje postać: serii, kodu
kreskowego lub „szarży”.
tak
x
nie
Podstawą orzekania o uzyskaniu efektu sterylizacji (dopuszczenia do użytku
wyrobów po zakończonym procesie) w procesie z jakiego korzysta zakład są:
zawsze metody biologiczne
parametry fizyczne i wskaźniki chemiczne, okresowo metody biologiczne
Czy w każdym przypadku istnieje możliwość powiązania procesu sterylizacji
sprzętu z konkretnym pacjentem, w opiece nad którym ten sprzęt został użyty.
x
tak
x
nie
długoterminowej (kody od HP.2.1. do HP.2.9.), a nie ma możliwości powiązania procesu
sterylizacji sprzętu z konkretnym pacjentem, w opiece nad którym ten sprzęt został użyty
stacjonarnego dotyczy wyłącznie szpitala psychiatrycznego (kody resortowe: HP.1.2. oraz
HP.1.2.1) i/lub sanatorium (kod resortowy: HP.1.4.), a nie ma możliwości powiązania
procesu sterylizacji sprzętu z konkretnym pacjentem, w opiece nad którym ten sprzęt
został użyty
Czy potwierdzenie skuteczności procesów dekontaminacji oceną
mikrobiologiczną ma miejsce zawsze, gdy planowane są nowe technologie,
metody i procesy dezynfekcji i odkażania
tak
x
nie
Czy odzież pracowników na oddziałach o wzmożonym rygorze higienicznosanitarnym jest odzieżą tzw. „jednego dnia” (Intensywna Opieka Medyczna, sale
pooperacyjne, Stacja dializ, oddziały dziecięce itp.).
tak
x
nie
w zakładzie nie ma oddziału o wzmożonym rygorze higieniczno - sanitarnym.
CENTRALNA STERYLIZATORNIA - C.S. (jeżeli zakład jej nie posiada proszę
wpisać w polu obok cyfrę "0" i nie nie odpowiadać na kolejnych 9 punktów)
Czy Centralna Sterylizatornia (C.S.) zakładu posiada wydzielone 3 strefy
higieniczno - sanitarne: „brudną”, „czystą” i „materiałów wysterylizowanych”
tak
nie
b
x
x
litera "x" lub puste; wartość pusta we
wszystkich trzech komórkach
dopuszczalna tylko, jeżeli wpisano "x" w
pozycje d) i e)
pozycje a)-c) i e) muszą być puste
pozycje a)-d) muszą być puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
puste
92
a
Czy strefy sterylizatorni rozdzielają dwie bariery higieniczno -sanitarne, tj. bariera
dezynfekcji i bariera sterylizacji
tak
x
nie
b
93
a
Czy ze strefy czystej personel przemieszcza się do strefy brudnej i materiałów
wysterylizowanych przez śluzy fartuchowe
tak
x
nie
b
94
a
Czy ruch powietrza jest odwrotny do ruchu technologicznego sterylizowanego
sprzętu tj. od strefy materiałów wysterylizowanych przez czystą do skażonej
(brudnej)
tak
x
nie
b
95
a
Czy urządzenia do dezynfekcji wstępnej oraz mycia i dezynfekcji właściwej są
dostępne w ilości odpowiedniej do potrzeb produkcji sterylnej
tak
x
nie
b
96
a
tak
x
nie
a
tak
x
nie
a
tak
x
b
a
Czy sterylizatornia przyjmuje sprzęt skażony i wydaje go jako sterylny oraz czy
kontroluje cały proces redukcji drobnoustrojów od Nx do N=10-6
tak
nie
b
puste
puste
puste
Czy dla transportu „brudnego” i „czystego” jest oddzielny sprzęt i osprzęt (wózki,
kontenery transportowe itd.). Nie dotyczy opakowań sterylizowanych
nie
99
puste
Czy zakład jest w posiadaniu sterylizatorów niskotemperaturowych, stosownie do
potrzeb np.: do sterylizacji endoskopów elastycznych i akcesoriów
b
98
puste
Czy sterylizatory parowe spełniają aktualne wymagania norm krajowych i unijnych
b
97
puste
x
puste
puste
STERYLIZATORNIA PODRĘCZNA - S.P.(jeżeli zakład jej nie posiada proszę wpisać
0
w polu obok cyfrę "0" i proszę nie wypełniać kolejnych 5 punktów, ).
100
a
Czy sterylizatornia podręczna zachowuje całkowity rozdział prac „brudnych” i
„czystych”
tak
nie
b
101
a
Czy wyposażenie w urządzenia i sprzęt pomocniczy umożliwiają przeprowadzanie
dezynfekcji wstępnej z myciem wstępnym
tak
nie
b
102
a
Czy wyposażenie w urządzenia i sprzęt pomocniczy umożliwiają przeprowadzanie
mycia właściwego
tak
nie
b
103
a
Czy wyposażenie w urządzenia i sprzęt pomocniczy umożliwiają przeprowadzenie
dezynfekcji właściwej
tak
nie
b
104
a
Czy sterylizatornia podręczna świadczy usługi tylko tej jednostce organizacyjnej
przy której się znajduje
tak
nie
b
ZEWNĘTRZNE USŁUGI STERYLIZACJI - Z.U.S. (jeżeli zakład z nich nie korzysta
proszę wpisać w polu obok cyfrę "0"i proszę nie wypełniać kolejnych 5 punktów ) 0
105
a
Czy przechowywanie sprzętu w zakładzie przed wysłaniem do jednostki
zewnętrznej :
nie przekracza 24 godz.
przekracza 24 godz.
b
106
a
b
c
107
a
b
puste
puste
puste
puste
puste
puste
Czy w czasie przechowywania sprzętu zachowana jest izolacja narzędzi różnego
przeznaczenia (np. narzędzi neurochirurgicznych od narzędzi chirurgii jamy
brzusznej, narzędzi chirurgii oka od narzędzi urologicznych itd.)
tak
nie
proszę zaznaczyć wyłącznie ten podpunkt, o ile opisywana jednostka ma charakter
jednospecjalistyczny
Czy transport „brudny" poza zakładem jest całkowicie „różny” od transportu
materiałów wysterylizowanych
tak
nie
0 jeżeli w komórkę przed pytaniem 105
puste
brak informacji
c
108
a
Czy sterylizatornia zewnętrzna świadcząca usługi, prowadzi sterylizację w
procesie walidowanym
tak
nie
b
109
a
Czy sterylizatornia zewnętrzna na podstawie umowy pozostaje pod kontrolą
zleceniodawcy w zakresie efektu SAL=10-6
tak
b
110
nie
CENTRALNA DEZYNFEKTORNIA (C.D.) - (jeżeli zakład jej nie posiada proszę
0
wpisać w polu obok cyfrę "0", w pytaniu 110 zaznaczyć odpowiedź b oraz nie
wypełniać punktów od 111 do 114)
Czy zakład posiada Centralną Dezynfektornię (C.D.) z funkcją stacji łóżek
(kryterium C.D. spełnione jest również, gdy w zakładzie są podstacje do
dekontaminacji izolowanej)
tak
a
nie
b
111
a
Czy dezynfektornia posiada 2 strefy higieniczno - sanitarne, tj. strefę „brudną” i
„czystą”
tak
nie
b
112
a
Czy strefy higieniczno-sanitarne są rozdzielone barierą higieniczną „dezynfekcji
właściwej”
tak
nie
b
113
a
Czy możliwa jest bezpieczna dekontaminacja respiratorów, inhalatorów oraz
podobnej aparatury medycznej
tak
nie
b
114
a
Czy centralna dezynfektornia posiada urządzenie do bezciśnieniowej dezynfekcji
niskotemperaturowej
tak
nie
b
115
Liczba zakażeń szpitalnych u personelu w ostatnim roku kalendarzowym w
zakładzie
puste
puste
puste
wpisano "0", to wartość pusta, w
przeciwnym przypadku litera "x"
przypadku wartość pusta
puste
puste
puste
puste
0 dozwolona tylko wtedy, gdy wpisano "x" w
pozycję a)
litera "x" lub puste; jeżeli wpisano "x", to w
komórce obok pytania 115 wartość pusta
a
proszę zaznaczyć (znakiem X) wyłącznie ten podpunkt, o ile brak możliwości
ustalenia
116
Liczba zużytych par rękawic
kalendarzowym w zakładzie
a
ustalenia
117
Liczba zużytych par rękawic jednorazowych niejałowych w ostatnim roku
kalendarzowym w zakładzie
a
ustalenia
118
Zużycie preparatów wykorzystywanych do dezynfekcji rąk personelu w ostatnim
roku kalendarzowym w zakładzie (proszę podać w litrach)
a
ustalenia
Odsetek szczepów gronkowców złocistych MRSA do wszystkich szczepów
gronkowców złocistych w zakładzie (tylko posiewy krwi i z ran pooperacyjnych) w
ostatnim roku kalendarzowym
119
jednorazowych
jałowych
w
ostatnim
roku
a
ustalenia
120
Odsetek szczepów E.coli ESBL(+) do wszystkich szczepów E.coli w zakładzie
(tylko posiewy krwi, mocz) w ostatnim roku kalendarzowym
a
ustalenia
121
Odsetek szczepów Klebsiella spp. ESBL(+) do wszystkich szczepów Klebsiella
spp. w zakładzie (tylko posiewy krwi, mocz) w ostatnim roku kalendarzowym
a
ustalenia
122
Liczba szczepów VRE w zakładzie (wszystkie posiewy) w ostatnim roku
kalendarzowym
a
ustalenia
123
Procent budżetu lekowego przeznaczony na antybiotyki w zakładzie w ostatnim
roku kalendarzowym
a
ustalenia
124
Proszę podać zużycie w zakładzie wankomycyny (podać w g) w ostatnim roku
kalendarzowym
a
ustalenia
125
Proszę podać zużycie w zakładzie teikoplaniny (podać w g) w ostatnim roku
kalendarzowym
pozycję a)
pozycję a)
liczba zmiennoprzecinkowa lub puste;
1421 wartość pusta dozwolona tylko wtedy, gdy
wpisano "x" w pozycję a)
pozycję a)
0,07 wartość pusta dozwolona tylko wtedy, gdy
a
ustalenia
126
Proszę podać zużycie w zakładzie tienamu (podać w g) w ostatnim roku
kalendarzowym
a
ustalenia
127
Proszę podać zużycie w zakładzie meropenemu (podać w g) w ostatnim roku
kalendarzowym
a
ustalenia
Czy zakład posiada komitet do spraw kontroli zakażeń szpitalnych
128
a
b
c
d
129
a
b
c
d
130
a
b
c
d
131
a
b
c
x
tak, w pełni zgodny z Ustawą o chorobach zakaźnych i rozporządzeniami wykonawczymi
tak, częściowo zgodny z Ustawą o chorobach zakaźnych i rozporządzeniami
wykonawczymi
nie
Czy lekarz - przewodniczący zespołu kontroli zakażeń szpitalnych jest zatrudniony
w zakładzie na następujących zasadach
pełny etat wyłącznie dla celów kontroli zakażeń szpitalnych
część etatu niełączona z innymi obowiązkami w zakładzie
funkcja łączona z innymi obowiązkami w zakładzie
x
Czy pielęgniarka, pełniąca obowiązki pielęgniarki epidemiologicznej jest
zatrudniona w zakładzie na następujących zasadach
pełny etat wyłącznie dla celów kontroli zakażeń szpitalnych
część etatu niełączona z innymi obowiązkami w zakładzie
x
funkcja łączona z innymi obowiązkami w zakładzie
Czy zakład zatrudnia na wyodrębnionym etacie lekarza epidemiologa
tak
nie - odpowiedź dotyczy szpitala wielospecjalistycznego (kod resortowy HP.1.1.) lub
szpitala jednospecjalistycznego innego niż szpital psychiatryczny (kod HP.1.3.)
x
nie - odpowiedź dotyczy wyłącznie szpitala jednospecjalistycznego psychiatrycznego (kod
HP.1.2. oraz HP.1.2.1.) i/lub szpitala uzdrowiskowego (kod HP.1.7.) i/lub sanatorium (kod
udzielającego świadczeń jednodniowych (kod HP.1.6.) i/lub stacjonarnego zakładu opieki
pielęgnacyjnej i długoterminowej (kod resortowy od HP.2.1. do HP.2.9)
132
Czy zakład zatrudnia na wyodrębnionym etacie mikrobiologa klinicznego, w gestii
którego leży konsultowanie wszystkich oddziałów w zakresie leczenia infekcji
a
tak
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
b
c
133
a
b
c
134
a
b
c
d
e
135
a
b
c
136
a
b
c
137
a
a1
a2
nie - odpowiedź dotyczy szpitala wielospecjalistycznego (kod resortowy HP.1.1.) lub
szpitala jednospecjalistycznego innego niż szpital psychiatryczny (kod HP.1.3.)
x
pozostałe puste
nie - odpowiedź dotyczy wyłącznie szpitala jednospecjalistycznego psychiatrycznego (kod
HP.1.2. oraz HP.1.2.1.) i/lub szpitala uzdrowiskowego (kod HP.1.7.) i/lub sanatorium (kod
udzielającego świadczeń jednodniowych (kod HP.1.6.) i/lub stacjonarnego zakładu opieki
pielęgnacyjnej i długoterminowej (kod resortowy od HP.2.1. do HP.2.9)
Czy w zakładzie funkcjonuje wyodrębniony system rejestracji zakażeń szpitalnych
rozpoznanych po wypisie, w poradniach ambulatoryjnych zakładu
tak
x
nie
Czy statystyki zakażeń szpitalnych za ostatni rok kalendarzowy przedstawiają:
wyłącznie dane wyrażone w liczbach bezwzględnych
wskaźniki w przeliczeniu na liczbę pacjentów danego oddziału
x
oprócz zakresu ujętego w podpunkcie a i b również wskaźniki zachorowalności w
odniesieniu do liczby procedur medycznych konkretnego rodzaju
brak zbiorczych danych statystycznych
Czy
zakład
uczestniczy
w
zewnętrznym
programie
monitorowania
epidemiologicznego (np. OPTY, HELICS, Polskiego Towarzystwa Zakażeń
Szpitalnych):
tak
nie
x
proszę zaznaczyć wyłącznie tą odpowiedź, o ile ankieta w zakresie lecznictwa
długoterminowej (kod resortowy od HP.2.1. do HP.2.9.) i/lub sanatorium (kod HP.1.4.)
i/lub zakładu udzielającego świadczeń jednodniowych (kod HP.1.6)
Czy w zakładzie wprowadzono udokumentowaną rutynową ocenę ryzyka
zakażenia szpitalnego u indywidualnego pacjenta przy przyjęciu do hospitalizacji
(np. formularz , ankieta itp. jako rutynowy element przyjęcia do leczenia w zakładzie,
dokumentacja w historii choroby)
tak
x
nie
Czy w ostatnim roku kalendarzowym w zakładzie prowadzono udokumentowane
bazy danych i ich analizy w zakresie:
występowania drobnoustrojów alarmowych (mapa epidemiologiczna zakładu)
tak
nie
x
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
a3
b
b1
b2
b3
c
c1
c2
c3
d
d1
d2
d3
e
e1
e2
e3
f
f1
f2
f3
g
g1
g2
g3
138
a
b
c
zużycia antybiotyków stosowanych w terapii i profilaktyce
tak
x
nie
zużycia preparatów antyseptycznych i dezynfekcyjnych
tak
nie
x
długoterminowej (kod resortowy od HP.2.1. do HP.2.9.) i/lub sanatorium (kod HP.1.4.)
roszczeń z powodu zakażeń szpitalnych
tak
x
nie
wskaźników zapadalności na zakażenia szpitalne według podziału na
poszczególne procedury medyczne
tak
x
nie
wydatków na leki przeciwbakteryjne/dezynfekcję
tak
x
nie
długoterminowej(kod resortowy od HP.2.1. do HP.2.9.) i/lub sanatorium (kod HP.1.4.)
zgonów z powodu zakażeń i chorób zakaźnych
tak
nie
x
Czy u pacjentów przyjmowanych do komórek lecznictwa stacjonarnego zakładu
oznacza się antygen Hbs (poza przypadkami diagnostyki chorób wątroby)
tak u wszystkich
tak w wybranych, ściśle zdefiniowanych przypadkach (określonych udokumentowaną
procedurą)
nie
x
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
139
a
b
c
140
a
b
141
a
b
c
d
142
a
b
c
d
e
143
a
b
c
d
e
144
a
b
c
145
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
Czy u pacjentów przyjmowanych do komórek lecznictwa stacjonarnego zakładu
oznacza się przeciwciała anty HCV (poza przypadkami diagnostki chorób wątroby)
tak u wszystkich
tak w wybranych, ściśle zdefiniowanych przypadkach (określonych udokumentowaną
procedurą)
nie
x
Czy w zakładzie opieki zdrowotnej opracowano i wprowadzono procedurę
postępowania w przypadku podejrzenia ogniska epidemicznego:
tak
x
nie
Liczba udokumentowanych podejrzeń ognisk epidemicznych stwierdzonych w
zakładzie opieki zdrowotnej w ostatnim roku kalendarzowym)
0
x
1 do 20
powyżej 20
zakład funkcjonuje krócej niż jeden rok kalendarzowy
Liczba noworozpoznanych przypadków zakażeń HBV, zarejestrowanych w
ostatnim roku kalendarzowym przez Inspekcję Sanitarną, pozostających w
związku czasowym z pobytem w zakładzie opieki zdrowotnej
0
x
1
ponad 1
brak informacji
Liczba noworozpoznanych przypadków zakażeń HCV, zarejestrowanych w
ostatnim roku kalendarzowym przez Inspekcję Sanitarną, pozostających w
związku czasowym z pobytem w zakładzie opieki zdrowotnej
0
x
1
ponad 1
brak informacji
Czy w zakładzie zostały opracowane udokumentowane zasady izolacji pacjentów z
infekcjami wymagającymi takiego postępowania.
tak
x
nie
Kwota zobowiązań (zaokrąglona do pełnych złotych) płatnika publicznego (NFZ)
wobec zakładu opieki zdrowotnej, jaka wynikała z umów o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej, udzielanych w ostatnim roku kalendarzowym. (Uwaga: punkt
dotyczy całego zakładu opieki zdrowotnej - tj. komórek lecznictwa stacjonarnego,
komórek lecznictwa ambulatoryjnego i komórek opieki doraźnej)
umowy w rodzaju:
podstawowa opieka zdrowotna
ambulatoryjna opieka specjalistyczna
leczenie szpitalne
opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień
rehabilitacja lecznicza
świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze - opieka długoterminowa
leczenie stomatologiczne
lecznictwo uzdrowiskowe
pomoc doraźna i transport sanitarny
profilaktyczne programy zdrowotne
świadczenia zdrowotne odrębnie kontraktowane
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
pozostałe puste
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
l
m
n
o
p
r
s
146
zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
programy zdrowotne
ratownictwo medyczne
opieka paliatywna i hospicyjna
kwota sumaryczna
proszę dodatkowo zaznaczyć ten podpunkt (znakiem x) o ile zakład opieki zdrowotnej w
ostatnim roku kalendarzowym udzielał świadczeń zdrowotnych poza umową z NFZ, a
przychód z tych świadczeń był mniejszy niż sumaryczna kwota zobowiązań płatnika
publicznego (NFZ) wobec zakładu
proszę dodatkowo zaznaczyć ten podpunkt (znakiem x) o ile zakład opieki zdrowotnej
udzielał w ostatnim roku kalendarzowym świadczeń zdrowotnych poza umową z NFZ, a
przychód z tych świadczeń był większy niż sumaryczna kwota zobowiązań płatnika
publicznego (NFZ) wobec zakładu (lub gdy zakład udzielał wyłącznie świadczeń poza
umową z NFZ)
Data zakończenia ankiety RRRR-MM-DD
UWAGI do
ankiety HOSPI
Podpis
Kierownika
zakładu opieki
zdrowotnej lub
osoby
upoważnionej:
Instrukcja:
Ankietę HOSPI należy uzupełnić o ankiety adresowane do poszczególnych oddziałów
szpitalnych zarejestrowanych w Księdze rejestrowej jako odrębne komórki organizacyjne,
których kod resortowy specjalności mieści się w przedziale od 4000 do 4840.
Jednemu oddziałowi szpitalnemu odpowiada jedna - właściwego rodzaju ankieta
oddziałowa
Informacje dotyczące funkcjonowania pododdziału należy uwzględnić w ankiecie
dedykowanej dla właściwego oddziału. Pododdziały nie wypełniają dodatkowych ankiet,
nawet jeśli są zarejestrowane jako odrębne komórki organizacyjne.
Dla komórki organizacyjnej, której kod resortowy specjalności mieści się w przedziale od
4000 do 4246 lub od 4270 do 4350 (komórki związane ze specjalizacją choroby
wewnętrzne oraz komórki innych specjalizacji zachowawczych - za wyjątkiem
anestezjologii i intensywnej terapii) przeznaczona jest ankieta ZACHO
4260 do 4266 (anestezjologia i intensywna terapia) przeznaczona jest ankieta INTEN
4401 do 4423 (oddziały: pediatryczne, niemowlęce, patologii noworodka,
neonatologiczny, intensywnej terapii noworodka) przeznaczona jest ankieta PEDI
4450 do 4458 (oddziały ginekologiczne, położnicze, patologii ciąży) przeznaczona jest
ankieta GINO
4500 do 4508 (oddział chirurgiczny ogólny, chirurgii przewodu pokarmowego, chirurgii
endokrynologicznej) przeznaczona jest ankieta CHIRO
4520 do 4570 lub od 4600 do 4662 (oddziały specjalności zabiegowych z wyjątkiem
chirurgii ogólnej i chirurgii urazowo - ortopedycznej) lub wynosi 4840 (oddział chirurgii
stomatologicznej) - przeznaczona jest ankieta ZABI
Dla komórki organizacyjnej, której kod resortowy specjalności wynosi 4580 (oddział
chirurgii urazowo - ortopedycznej) przeznaczona jest ankieta ORTO
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
0 liczba całkowita
data w formacie RRRR-MM-DD
4700 do 4756 (oddziały związane z chorobami psychicznymi i uzależnieniami)
przeznaczona jest ankieta PSYCHE
Komórka organizacyjna która wykonuje usługi na rzecz dzieci (inna niż oddział
pediatryczny - kod 4401, oddział niemowlęcy - kod 4403, oddział patologii noworodka kod 4405, oddział neonatologiczny - kod 4421, oddział intensywnej terapii noworodka kod 4423) i jest oznaczona kodem nieparzystym, o jeden wyższym niż właściwy kod dla
komórki wykonującej usługi tej samej specjalności na rzecz pacjentów dorosłych,
wykorzystuje rodzaj ankiety taki, jaki był by przeznaczony dla komórki, która wykonuje
usługi na rzecz pacjentów dorosłych.
Komórki organizacyjne opiekuńczo - lecznicze, pielęgnacyjno - opiekuńcze (kody
resortowe od 5160 do 5360) oraz lecznictwa uzdrowiskowego (kody resortowe od 6100
do 6501) nie wypełniają ankiet oddziałowych.

Materiały tylko do użytku wewnętrznego PZU SA. ankieta

Transkrypt

Podobne dokumenty

Pytania i odpowiedzi do SIWZ c.d.

Co się dzieje z bezpieczeństwem PolskiHit!

ZA DUŻA, ZA MAŁA

Puste miejsce przy wigilijnym stole Puste miejsce przy wigilijnym stole

puste krzesło - towarzystwo uniwersyteckie fides et ratio

Stało tam zaś sześć stągwi kamiennych (J 2,6) teksty