FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Związek Stowarzyszeń Forum

Projekt „Lubelska Busola – wyznaczanie kierunku rozwoju systemu konsultacji społecznych Gminy Lublin z organizacjami
pozarządowymi” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wypełnia FLOP
Wpłynęło dnia:
Podpis:
Strona | 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
„Lubelska Busola – wyznaczanie kierunku rozwoju systemu konsultacji
społecznych Gminy Lublin z organizacjami pozarządowymi”
Uwaga! Wszystkie punkty Formularza Zgłoszeniowego prosimy wypełnić drukowanymi literami!
CZĘŚĆ I – Dane instytucji objętej wsparciem
A. Dane podstawowe o instytucji
1. Nazwa instytucji __________________________________________________________________
2. NIP: ____________________________________
3. REGON: ________________________________
4. Polska Klasyfikacja działalności PKD (jeżeli dotyczy) ____________________________________
5. Typ instytucji:
organizacja pozarządowa
administracja publiczna
inny (jaki?) ___________________________
B. Dane teleadresowe instytucji
6. Ulica ___________________________________
7. Nr budynku _______
8. Nr lokalu _________
9. Miejscowość ____________________________
10. Kod pocztowy __ __- __ __ __
11. Gmina _________________________________
12. Powiat _______________________________
13. Województwo ___________________________
14. Tel. kontaktowy __________________________
15. Fax __________________________________
16. E-mail __________________________________
17. www _________________________________
18. Wielkość instytucji (jeżeli dotyczy):
mikroprzedsiębiorstwo
Lider projektu:
małe przedsiębiorstwo
Partner projektu
Patronat medialny
Projekt „Lubelska Busola – wyznaczanie kierunku rozwoju systemu konsultacji społecznych Gminy Lublin z organizacjami
pozarządowymi” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
średnie przedsiębiorstwo
duże przedsiębiorstwo
C. Deklaracja udziału w projekcie
Działając w imieniu _________________________________________________________________
(Nazwa instytucji objętej wsparciem)
deklaruję udział w „Lubelska Busola – wyznaczanie kierunku rozwoju systemu konsultacji społecznych Gminy
Lublin z organizacjami pozarządowymi” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
2007-2013, Priorytet V. „Dobre rządzenie”, Poddz. 5.4.2 „Rozwój dialogu obywatelskiego”
……………………………….
………………………………………………………….
(Miejscowość i data)
(Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentacji)
CZĘŚĆ II – Dane Uczestnika Projektu
– osoby oddelegowanej przez instytucję objętą wsparciem
A. Dane podstawowe uczestnika
1. Nazwisko _____________________________________________
2. Imię (imiona) __________________________________________
3. Płeć:
kobieta
mężczyzna
4. Data i miejsce urodzenia _ _ . _ _ . _ _ _ _ r. w ________________________
5. PESEL
6. Wykształcenie:
□
brak formalnego wykształcenia
□
podstawowe
□
gimnazjalne
□
ponadgimnazjalne (średnie lub zasadnicze
zawodowe
□
pomaturalne (ukończona szkoła policealna, ale
nie ukończone studia wyższe)
□
wyższe
Lider projektu:
Partner projektu
Patronat medialny
Strona | 2
Projekt „Lubelska Busola – wyznaczanie kierunku rozwoju systemu konsultacji społecznych Gminy Lublin z organizacjami
pozarządowymi” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
B. Dane teleadresowe uczestnika
Adres zamieszkania:
7. Ulica ___________________________________
8. Nr budynku _______
9. Nr lokalu _______
10. Miejscowość ____________________________
11. Kod pocztowy __ __- __ __ __
12. Gmina _________________________________
13. Powiat ________________________________
14. Województwo ___________________________
15. Obszar zamieszkania:
□ miejski
□ wiejski
16. Tel. __________________________
17. Kom. ________________________________
18. E-mail __________________________________
C. Status uczestnika na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (zaznacz odpowiednie):
□ TAK
□ NIE
□ osoba długotrwale bezrobotna
19. Bezrobotny
w tym:
w tym:
□ TAK
□ NIE
□ osoba ucząca się lub kształcąca
21. Zatrudniony
□ TAK
w tym:
□ rolnik
□ samozatrudniony
□ w mikroprzedsiębiorstwie
□ w małym przedsiębiorstwie
□ w średnim przedsiębiorstwie
□ w dużym przedsiębiorstwie
□ w administracji publicznej
□ w organizacji pozarządowej
20. Nieaktywny zawodowo
□ NIE
D. Które ze szkoleń pogłębionych Państwo wybierają: (zaznacz odpowiednio wybrany jeden blok
szkoleniowy)
□ Blok 2 (8 godz.):
M3. Prawne aspekty prowadzenia konsultacji społ., partycypacji obywatelskiej i
współpracy międzysektorowej
□ Blok 3 (8 godz.):
Lider projektu:
M4. Wykorzystanie nowych technologii ICT w procesie dialogu i konsultacji społ. –
dobre praktyki
Partner projektu
Patronat medialny
Strona | 3
Projekt „Lubelska Busola – wyznaczanie kierunku rozwoju systemu konsultacji społecznych Gminy Lublin z organizacjami
pozarządowymi” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
E. Jak oceniają Państwo swoją wiedzę z proponowanego zakresu szkolenia?
Proszę dokonać oceny zakreślając odpowiednią zdaniem Państwa notę, wg następującej skali: 1.
zdecydowanie źle; 2. niezadowalająco; 3. średnio; 4. dobrze; 5. bardzo dobrze
Metod i technik prowadzenia konsultacji społecznych
Prawnych aspektów prowadzenia konsultacji społecznych
Prawnych aspektów partycypacji obywatelskiej
Prawnych aspektów współpracy międzysektorowej
Wykorzystanie nowych technologii ICT w procesie dialogu i
konsultacji społecznych
…………………………
2
3
4
5
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
………….………………………..
(Miejscowość i data)
Lider projektu:
1
(Czytelny podpis)
Partner projektu
Patronat medialny
Strona | 4
Projekt „Lubelska Busola – wyznaczanie kierunku rozwoju systemu konsultacji społecznych Gminy Lublin z organizacjami
pozarządowymi” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Decyzja rekrutacyjna (wypełnia Związek Stowarzyszeń Forum
Lubelskich Organizacji Pozarządowych)
Komisja Kwalifikacyjna zakwalifikowała/niezakwalifikowała (niepotrzebne skreślić)
Strona | 5
Pana/Panią ______________________________________________________________________
do udziału w Projekcie „Lubelska Busola – wyznaczanie kierunku rozwoju systemu konsultacji społecznych
Gminy Lublin z organizacjami pozarządowymi” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki 2007-2013, Priorytet V. „Dobre rządzenie”, Poddz. 5.4.2 „Rozwój dialogu obywatelskiego”
………………………………….
(Miejscowość i data)
Podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej:
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
Lider projektu:
Partner projektu
Patronat medialny