Formularz zgody na badania genetyczne
Transkrypt
Formularz zgody na badania genetyczne
Formularz zgody na badanie genetyczne Dotyczy projektu pt. „Współudział mutacji w genach regulujących układ immunologiczny oraz w genach specyficznych dla gruczołu tarczowego w rozwoju choroby Hashimoto – badanie kohortowe rodzin oraz osób niespokrewnionych”. Wyrażam zgodę na pobranie ode mnie …………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko oraz data urodzenia lub PESEL pacjenta) próbki krwi do izolacji materiału genetycznego (DNA) w celu przeprowadzenia badań genetycznych w kierunku autoimmunologicznego zapalenia tarczycy typu Hashimoto, zgodnie z założeniami projektu przedstawionymi w „Informacji dla uczestnika badania”. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o implikacjach diagnostyki genetycznej dla mnie i dla członków mojej rodziny. Wyrażam zgodę na anonimowe wykorzystanie pobranego ode mnie materiału genetycznego do badań naukowych: TAK / NIE Kraków, dnia ………………………… ……….……………………………… (podpis pacjenta)