PCPR Jarocin Nr sprawy /2012 Wniosek o przyznanie

PCPR Jarocin
Nr sprawy
/2012
Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
(Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny)
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………..
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ……………………………………………………………
Data urodzenia ………………………………………………………..tel………………………….
Adres zamieszkania*..……………………………………………………………………………….
Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym…………………………………………
POSIADANE ORZECZENIE **
a) o stopniu niepełnosprawności
Znacznym Umiarkowanym Lekkim
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów
I
II
III
c) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/
o niezdolności do samodzielnej egzystencji
d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE
REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok) ............................................................................... Nie
JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ **
Tak
Nie
Imię i nazwisko opiekuna .........................................................................................................................
(wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)
OŚWIADCZENIE
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny
(Dz. U. Nr 88 z 1997, poz.553) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy* * *, oświadczam, że przeciętny
miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił…………………..zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi……………
Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie
zdrowia. ****
.………………….
(data)
……………………………………
(czytelny podpis )
Wypełnia PCPR
Data wpływu wniosku do PCPR
Pieczęć PCPR i podpis pracownika
W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu
Właściwe zaznaczyć
Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech
* *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne
*
**
* **
Do wniosku należy dołączyć kopie aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu)
PCPR Jarocin
Nr sprawy
/20100
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub
gabinetu lekarskiego
/2012
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………
PESEL albo numer dokumentu tożsamości
…………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania *
……………………………………………………………………………………………………
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:**
dysfunkcja narządu ruchu
dysfunkcja narządu słuchu
dysfunkcja narządu
wzroku
osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim
upośledzenie umysłowe
choroba psychiczna
padaczka
schorzenia układu krążenia
inne (jakie?) ………………………………………………………………………………….
Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**
Nie
Tak - uzasadnienie
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Uwagi (uzasadnienie wniosku):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu
** Właściwe zaznaczyć
…………………….
(data)
………………………
(pieczątka i podpis lekarza)
PCPR Jarocin
Nr sprawy
/2012
Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym
(Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny)
Ja niżej podpisany(a)
…………..………………………………………………………………………………………………………………….
/imię i nazwisko /
zamieszkały(a) w ……………………………………………………………………………………………………………
/adres zamieszkania/
pouczony (a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny
(Dz. U. Nr 88 z 1997, poz. 553) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*, oświadczam co następuje:
Lp.
Imię i nazwisko (informacja
o wszystkich osobach we
wspólnym gospodarstwie
domowym)
Dane dotyczące Wnioskodawcy
1.
Stopień pokrewieństwa
z Wnioskodawcą
Źródło dochodu
Przeciętna miesięczna
wysokość dochodu
obliczona za kwartał
poprzedzający
miesiąc złożenia
wniosku
______________
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
2.
3.
4.
5.
OGÓŁEM
Przeciętny miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
wynosił……………………. zł.
W przypadku osoby samotnie gospodarującej, przeciętny m miesięczny dochód za kwartał poprzedzający miesiąc
złożenia wniosku wynosił…………………….. zł.
POUCZENIE
Przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego
w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych( Dz. U. z 2003r., Nr 228,poz. 2255 z późn. zm.) to miesięczny
dochód rodziny pomniejszony o podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia
społecznego i zdrowotnego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów
świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony
przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowych, obliczony za kwartał poprzedzający
miesiąc założenia wniosku.
*Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach niezbędnych do realizacji wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926 ze zm.)
………………
/data/
…………………………………………
/ czytelny podpis /
PCPR Jarocin
NR SPRAWY
/2012
………………………. dnia …………..
OŚWIADCZENIE
opiekuna osoby niepełnosprawnej
Imię i nazwisko
.....................................................
Adres
.................................................
.................................................
Dowód osobisty
Seria ........Nr...........................
Nr Pesel...................................
Zobowiązuję się sprawować opiekę nad.................................................................................
zam................................................................w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego
(adres zamieszkania)
w terminie od...........................do.................................... w
ośrodku rehabilitacyjnym
....................................................................... w..............................................................................
(nazwa ośrodka)
oraz
(miejscowość)
podczas dojazdu do ośrodka rehabilitacyjnego i powrotu do miejsca zamieszkania
osoby niepełnosprawnej.
...............................................
(czytelny podpis)