Wniosek - PCPR Brzeg

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego
.........................................................................................
data wpływu wniosku
Pieczęć jednostki rozpatrującej wnioski
2015
PCPR
nr kolejny wniosku
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w
turnusie rehabilitacyjnym
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (DANE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)
Imię i nazwisko
Adres zameldowania / adres
korespondencyjny (wypełnić w przypadku jeśli
jest inny niż zameldowania) z kodem
pocztowym*
Nr telefonu
Data urodzenia
PESEL
seria
Dowód osobisty
numer
wydany w dniu
przez
Planowany termin uczestnictwa w turnusie
POSIADANE ORZECZENIE
znaczny stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji
umiarkowany stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy
lekki stopień niepełnosprawności / częściowa niezdolność do pracy
dzieci do 16 r.ż. orzeczenie o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych
Ważność dokumentu
stała
okresowa do ...................................
Korzystałem z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON **:
TAK □ ( podać rok )
...............................................
NIE
□
Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej **
TAK
□
NIE
□
Jestem uczniem/studentem **
TAK
□
NIE
□
Imię i nazwisko opiekuna …………………………………………………………………..…………………..
(wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)
1
Oświadczenie Wnioskodawcy o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
i wysokości dochodów.
Oświadczam, iż moje wspólne gospodarstwo domowe, tworzą następujące osoby:
LP.
Stopień
pokrewieństwa
z wnioskodawcą
1.
WNIOSKODAWCA
Im ię
Na zwi sko
2.
UWAGA!
3.
Nie należy wpisywać imion i nazwisk osób,
Wiek
Dochód miesięczny
/ netto /
z którymi prowadzi się wspólne gospodarstwo domowe.
4.
Należy podać tylko ich rok urodzenia, stopień pokrewieństwa
z wnioskodawcą i dochód miesięczny.
5.
Łączny przeciętny miesięczny
dochód rodziny /netto/:
Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc, w którym składany jest wniosek przeciętny miesięczny dochód* przypadający na
jedną osobę w moim gospodarstwie domowym
wyniósł:
złotych.
* Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy,
nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych.
W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą na podstawie których przyznano środki finansowe
PFRON, Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu środków przekazanych przez PCPR wraz z odsetkami ustawowymi.
1. Oświadczam, iż na turnusie rehabilitacyjnym nie będę pełnił/pełniła funkcji członka kadry, nie posiadam wymagalnych
zobowiązań wobec PFRON, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/byłam stroną umowy zawartej z Funduszem i
rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
2. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnej (sporządzonej nie wcześniej niż na 3
miesiące przed datą rozpoczęcia turnusu) „Informacji o stanie zdrowia” sporządzonej przez lekarza, pod którego opieką się
znajduję.
3. Zobowiązuję się do dostarczenia do PCPR w Brzegu w terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu
dofinansowania, nie później jednak niż na 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu, „Informacji o wyborze turnusu” sporządzonej
na odrębnym załączniku.
4. Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1,2,3 ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. 1997
nr 88, poz. 553),oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach
zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia.
5. Wnioskodawca ponosi ryzyko rezerwacji miejsca turnusowego, której dokonuje przed otrzymaniem informacji
o przyznaniu dofinansowania, lub albo niezgodnej z postawionymi przez tut. jednostkę wymaganiami odnośnie posiadanych
uprawnień organizatora i ośrodka, na konkretne schorzenia i dysfunkcje.
6. Nie ma możliwości refundacji turnusu rehabilitacyjnego, który rozpoczął się przed datą przyznania dofinansowania.
7. W przypadku skrócenia pobytu na turnusie rehabilitacyjnym osoby niepełnosprawnej i/lub jej opiekuna z przyczyn innych niż
losowe, odpowiednio osoba niepełnosprawna i/lub jej opiekun ponoszą koszty pobytu na tym turnusie.
8. W przypadku rezygnacji z przyznanego dofinansowania należy pisemnie powiadomić o tym fakcie tutejszą jednostkę
w terminie 30 dni od otrzymania informacji o przyznaniu dofinansowania.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w
Brzegu dla celów tej jednostki zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101
poz. 926 z późn. zm.)
Przyjmuję do wiadomości procedurę dotyczącą turnusów rehabilitacyjnych oraz zasady przyznawania dofinansowania
w 2015 roku.
…………………………………….
(data)
…………………..…………………………………..……………………………….…….
(czytelny podpis Wnioskodawcy lub opiekuna prawnego)
2
Załączniki wymagane do wniosku:
WYPEŁNIA
PCPR
Nazwa załącznika
Dołączono do
wniosku
1.
Kserokopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego ZUS, albo
KRUS wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 (ORYGINAŁ DO WGLĄDU!!!)

2.
Dowód osobisty wnioskodawcy (ORYGINAŁ DO WGLĄDU !!!)

3.
Oryginał wniosku lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
W przypadku, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego należy dołączyć
kserokopię pełnomocnictwa lub postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (ORYGINAŁ DO
WGLĄDU !!!)


6.
W przypadku pozostawania bez zatrudnienia zaświadczenie z urzędu pracy
W przypadku posiadania gospodarstwa rolnego zaświadczenie gminy o wielkości gospodarstwa rolnego
wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni lub nakaz płatniczy
7.
W przypadku osób niepracujących uczących się w wieku 16-24 lat – zaświadczenie o kontynuowaniu nauki
8.
Do wglądu dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów wnioskodawcy i osób pozostających
z nim we wspólnym gospodarstwie domowym ( zaświadczenie z zakładu pracy, decyzja ZUS, KRUS,
decyzja MOPS, decyzja PUP, odcinek renty, emerytury)
4.
5.




PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY / OPIEKUN PRAWNY
DANE PERSONALNE
Imię........................................... Nazwisko..............................................
Dowód osobisty seria ............ numer ................. wydany przez ..............................................
dnia ..............................
Tel. Kontaktowy ............................................
PESEL ……………………………
ADRES ZAMELDOWANIA
ADRES ZAMIESZKANIA, DO KORESPONDENCJI
(pobyt stały)
(pobyt czasowy)
Kod pocztowy …………………………
Miejscowość ......................................
Kod pocztowy …………………………
Ulica ...............................................
Miejscowość ......................................
Nr domu .................. Nr m. ..............
Ulica ...............................................
Nr domu ............... Nr m. .............
Ustanowiony opiekunem * / pełnomocnikiem ..................................................................
postanowieniem Sądu z dn. ......................... sygn. akt / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza
.............................................. z dn. ..............................repet. nr ..................................
* niepotrzebne skreślić
3