fsh .7.41 4 ft

IX.
Sldadmid mienia ruchomego o wartdci powytej 10 000 ziotych (w przypadku pojazdow
meclinnicznych nalety pada marke, model i rok produkc -
fsh .7.41 4
1
4,79.4,
-2
X.
Zobowil7nnia pienigthe o wartoki powytej 10 000 z/otych, w tym zaciamite kredyty i
potyczki oraz warunki, na jaldch to g,* udzielone (wobec koao, w zwigzlcu z jaldm
zdarzeniem, w ej wysokoki): 0,-7? etio
Powytsze ogi.viadczenie skiadam wiadorny(a), it na podstawie art. 233 § I Kodeksu kameizo
.za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy g. rozi kara pozbawienia wolnoki.
ft-',Z07,a
miejsc vok, data)
62.14:4
tce/2-iy-ek
(podpis)