Świadectwo kwalifikacji zawodowej nr ................... 2

12.12.2009
r.
Data wydania ………………………….
(pieczątka wydającego)
Świadectwo kwalifikacji
zawodowej nr ...................
2/2009r.
potwierdzające uzyskanie kwalifikacji wstępnej/ kwalifikacji wstępnej uzupełniającej/ ukończenie szkolenia okresowego
Sebastian Sewastopolski
Pan(i)..............................................................................................................................................................................
(nazwisko)
nr PESEL/data urodzenia
(imię)
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
posiadający(a):
A,B,C,D,C+E,T
prawo jazdy kategorii ..............................................
045444/1206/2005
nr ...............................................................................................
1/2009r
świadectwo kwalifikacji zawodowej nr ............................................................................................................................
PMK
wydane przez ................................................................................................................................................................
w dniu.................................................................w zakresie kategorii ...........................................................................
003
uzyskał(a) w ośrodku szkolenia nr ........................................ kwalifikację wstępną/ kwalifikację wstępną uzupełniającą /
ukończył(a) szkolenie okresowe:
Kategorie
1
DDC
D,D+E
Liczba godzin zajęć
Data
rozpoczęcia
szkolenia
Data
zakończeni
a szkolenia
teoretycznych
praktycznych
Podpis i pieczęć
kierownika ośrodka
szkolenia
2
3
4
5
6
12.12.09
12.12.99
35
0
uzyskał(a) wynik pozytywny z testu kwalifikacyjnego w dniu ..............................................................................................
12.12.2009r.
(podpis i pieczęć osoby reprezentującej podmiot wydający)
Objaśnienia;
1-Wpisać kolejny numer zaświadczenia łamany przez rok jego wydania .
Datę urodzenia wpisuje się osobie, która nie posiada numeru PESEL .
2-
Uwaga:
W polach, które nie mają zastosowania w przypadku danej osoby, wpisuje się wyrażanie .nie dotyczy*.