Powiatowy Urząd Pracy w Pleszewie R O Z L I C Z E N I E faktycznie
Transkrypt
Powiatowy Urząd Pracy w Pleszewie R O Z L I C Z E N I E faktycznie
............................................................. Data wpływu rozliczenia do PUP (wypełnia urząd) ………………………………………. (miejscowość, data) .......................................................................... (imię, nazwisko) .......................................................................... (adres zamieszkania) .......................................................................... Powiatowy Urząd Pracy w Pleszewie ROZLICZENIE faktycznie poniesionych kosztów przejazdu do miejsca pracy / odbywania stażu *) Oświadczam, że w miesiącu...........................................................2015 r. faktycznie poniesione przeze mnie koszty przejazdu z miejsca zamieszkania.......................................................................................... (miejscowość) do miejsca pracy / stażu *)…….................................................................................................................. i powrotu: (miejscowość) 1. Środkami komunikacji publicznej, tj. PKP, PKS, inne *) wyniosły………………………….zł. W załączeniu bilety. 2. Samochodem własnym / użyczonym od rodziców / użyczonym od współmałżonka *) wynikają z poniższych wyliczeń: liczba km z miejsca zamieszkania do miejsca pracy/stażu ponoszonych dziennie w jedną stronę wynosi……………………… (A) Liczba km przebywanych dziennie w obie strony............................................ X ilość dni przepracowanych**)..............................= liczba km przebywanych miesięcznie......................... (Dni przebywania na urlopie…….…., zwolnieniu lekarskim………., inne nieobecności w pracy……...) (B) Samochód spala..........................litrów na 100 km A x B/100 =........................... litrów paliwa miesięcznie X cena paliwa za litr........................... = koszt przejazdu wyniósł.........................................zł. Jest to koszt zużytego na ten cel paliwa. W załączeniu oryginały faktur zakupu paliwa za kwotę łącznie.……………………….……zł. Jednocześnie oświadczam, że: za rozliczany miesiąc uzyskałem (am) wynagrodzenie lub inny przychód w wysokości ....................................................(brutto) zł, nadal pozostaję w zatrudnieniu / odbywam staż, umowa o pracę została rozwiązana dnia ……………………….……… *). Przyznaną mi kwotę zwrotu kosztów: proszę przekazać na konto bankowe nr ………………………………………………………. ....................................................................................................................................................... w .................................................................................................................................................... odbiorę osobiście w kasie powiatowego urzędu pracy *). Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej art. 233 § 1 Kodeksu Karnego w brzmieniu: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. POUCZENIE W przypadku przejazdu do miejsca pracy/stażu środkami komunikacji publicznej należy do rozliczenia dołączyć wszystkie bilety jednorazowe naklejone na osobnej kartce według dat lub bilet miesięczny. W przypadku przejazdu do miejsca pracy/stażu samochodem własnym/użyczonym od rodziców/użyczonym od współmałżonka należy do rozliczenia dołączyć faktury imienne zakupu paliwa zużytego na przejazd do miejsca pracy/stażu. W przypadku uzyskania wynagrodzenia lub innego przychodu w wysokości przekraczającej 200% minimalnego wynagrodzenia za pracę (powyżej 3500,00 zł brutto), zwrot kosztów przejazdu nie zostanie dokonany. ................................................................... (podpis) *) niepotrzebne skreślić **) ilość dni przepracowanych oznacza ilość dni przejazdu do miejsca pracy / stażu.