pobierz
Transkrypt
pobierz
WNIOSEK Wnioskuję o udzielenie widzenia w dniu ........................... z osadzonym: nazwisko i imię, imię ojca następującym osobom: nazwisko i imię miejsce zameldowania / zamieszkania _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ nazwisko i imię miejsce zameldowania / zamieszkania Uwaga: Jeżeli osadzony posiada zgodę na widzenie z większą ilością osób dorosłych niż dwie, proszę na odwrocie wpisać dane kolejnych osób. W przypadku dzieci, podać datę urodzenia. Jeżeli widzenie wynika z uprawnienia do widzenia z dzieckiem, wpisać tę informację na odwrocie. ...................................................... podpis osoby składającej wniosek WNIOSEK Wnioskuję o udzielenie widzenia w dniu ........................... z osadzonym: nazwisko i imię, imię ojca następującym osobom: nazwisko i imię miejsce zameldowania / zamieszkania _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ nazwisko i imię miejsce zameldowania / zamieszkania Uwaga: Jeżeli osadzony posiada zgodę na widzenie z większą ilością osób dorosłych niż dwie, proszę na odwrocie wpisać dane kolejnych osób. W przypadku dzieci, podać datę urodzenia. Jeżeli widzenie wynika z uprawnienia do widzenia z dzieckiem, wpisać tę informację na odwrocie. ...................................................... podpis osoby składającej wniosek