Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie

..........................................................
miejscowość, data
Znak: DIRPIRZON.II/3/552/
/
/11
Powiatowy Urząd Pracy
w Szczecinie
WNIOSEK
o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla
skierowanego bezrobotnego
Podstawa prawna:
- Art. 46 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008 r. Nr 69,
poz. 415 ze zm.),
- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 17.04.2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu
środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009 r., Nr 62, poz. 512 ze zm.),
- Rozporządzenie Komisji Wspólnot Europejskich Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i
88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w
rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 88
Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego
rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania
do obrotu produktów rybołówstwa i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków
przyznawanych w zakresie krajowego transportu taksówkami.
..................................................
pieczęć firmowa
..................................................
nr telefonu
......................................................
nr REGON
Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy.
Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie.
Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.
Wnioski niepełne, wypełnione nieczytelnie, niezawierające wymaganych informacji, bez kompletu
załączników i wypełnionych oświadczeń - NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE!
Zgodnie z obowiązującymi przepisami powołanymi wyżej oraz z Kryteriami dokonywania refundacji
kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego* w ramach
pomocy de minimis, wnioskuję o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla
skierowanej osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Szczecinie.
* Kryteria zostały zatwierdzone przez Powiatową Radę Zatrudnienia w dniu 10.02.2011 r.
Aktualizacja 22.02.2011 r.
2
I. DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU:
1. Podmiot (pełna nazwa)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
w imieniu którego działają: (osoby upoważnione do reprezentowania podmiotu, w tym zawierania
umów)
..................................................................................................................................................................
imię i nazwisko, PESEL
2. Siedziba (główna)
a) dokładny adres siedziby:.......................................................................................................................
b) adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż siedziby):........................................................................
c) nr telefonu:............................................................................................................................................
d) fax:........................................................................................................................................................
e) adres e-mail:..........................................................................................................................................
3. Rodzaj działalności (wraz z symbolem podklasy PKD)………………………………………........
...................................................................................................................................................................
4. Nazwa banku, nr rachunku bankowego: ..............................................................................................
...................................................................................................................................................................
5. Forma prawna podmiotu:
...................................................................................................................................................................
6. Numer REGON: ……...........................................................................................................................
7. Numer NIP: ………………………………………………………………………………………......
8. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej:
................................................................................................................................................................
rok
miesiąc
dzień
9. Wielkość przedsiębiorcy ( właściwe zakreślić)
Mikro
Mały
Średni
Inny 

Forma opodatkowania: .......................................................................................................................
11. Stawka opodatkowania .......................................................................................................................
12. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy
(dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych na umowę o pracę): ..................................................................
13. Opis prowadzonej działalności gospodarczej:
a) Przedmiot działalności:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
3
b) Analiza przedsiębiorstwa (mocne strony, słabe strony, szanse i zagrożenia):
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
c) Plany rozwoju przedsiębiorstwa związane z nowoutworzonym miejscem pracy:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
d) Inne istotne informacje z punktu widzenia Przedsiębiorcy, które mogą być przydatne przy
merytorycznej ocenie wniosku przez Komisję:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
14. Stan zadłużenia wnioskodawcy (kwota zadłużenia, z jakiego tytułu, warunki spłaty):
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE NOWOTWORZONYCH STANOWISK PRACY
1. Liczba tworzonych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych:
………………………..........................................................................................................................
2. Wymagane kwalifikacje, jakie powinni spełniać bezrobotni skierowani na utworzone stanowiska
pracy:
Lp.
Nazwa
stanowiska
pracy
Liczba Rodzaj
osób
wykonywanej
pracy
Zmianowość/
praca w godz.:
Wymagane
kwalifikacje
Miejsce wykonywania
pracy (dokładny adres)*
* wskazane przez podmiot miejsce, w którym zostanie utworzone stanowisko pracy dla skierowanego
bezrobotnego musi znajdować się na terenie miasta Szczecin.
3. Wynagrodzenie brutto i inne świadczenia proponowane przez pracodawcę:
................................................................................................................................................................
4. Dodatkowe wymagania wobec osób bezrobotnych:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5. Dane osoby bezrobotnej proponowanej przez podmiot jako kandydat na refundowane miejsce
pracy:……………………………………………………………………………………………........
4
6. Kandydat wskazany powyżej:
a) nie był zatrudniony* w mojej firmie na podstawie umowy o pracę lub innej pracy
zarobkowej (umowa zlecenie, umowa o dzieło itp.),
b) był zatrudniony* w mojej firmie na podstawie umowy o pracę lub innej pracy zarobkowej
(umowa zlecenie, umowa o dzieło itp.) w okresie od .................................do.............................
* niepotrzebne skreślić
III. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (właściwe podkreślić):
a) poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego;
b) weksel z poręczeniem wekslowym (aval);
c) gwarancja bankowa;
d) zastaw na prawach lub rzeczach;
e) blokada rachunku bankowego;
f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika;
Wymagane dokumenty dotyczące zabezpieczenia:
1. Zabezpieczenie w postaci poręczenia cywilnego:
a) dokumenty tożsamości poręczycieli,
b) dokumenty potwierdzające dochody osiągane przez poręczycieli:
w przypadku poręczycieli pobierających rentę lub emeryturę – decyzja o przyznaniu świadczenia wraz z
ostatnią waloryzacją;
w przypadku umowy o pracę na czas nieokreślony – zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach;
w przypadku umowy na czas określony - zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach na okres dłuższy niż
czas trwania umowy o refundację, która będzie zawierana przez podmiot z Urzędem;
w przypadku poręczycieli prowadzących działalność gospodarczą – dokumenty rejestrowe firmy
(NIP, REGON, wpis do ewidencji działalności gospodarczej), oświadczenie o niezaleganiu z opłatami
wobec ZUS i Urzędu Skarbowego, dokumenty potwierdzające osiągane dochody (deklaracja PIT za rok
ubiegły w stosunku do roku, w którym jest składany wniosek lub zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o
osiąganych dochodach; w przypadku karty podatkowej należy przedłożyć decyzję Urzędu Skarbowego
ustalającą wysokość podatku dochodowego za dany rok; w przypadku działalności gospodarczej
minimalny okres prowadzenia aktualnie zarejestrowanej działalności to 12 miesięcy;
w przypadku poręczenia przez 2 osoby wymagany minimalny dochód 1 poręczyciela to co najmniej połowa
przeciętnego wynagrodzenia brutto miesięcznie (ogłoszonego przez Prezesa GUS za poprzedni kwartał);
w przypadku poręczenia przez 1 osobę wymagany minimalny dochód to co najmniej przeciętne
wynagrodzenie brutto miesięcznie.
Poręczycielem nie może być współmałżonek wnioskodawcy pozostający z nim w ustroju małżeńskiej wspólnoty
majątkowej. W przypadku poręczenia przez dwie osoby poręczycielami nie mogą być współmałżonkowie.
W przypadku ubiegania się o refundację przedmiotowych kosztów na więcej niż 1 stanowisko, liczba
poręczycieli do uzgodnienia z Urzędem.
2. Zabezpieczenie w postaci poręczenia wekslowego:
a) dokumenty tożsamości poręczycieli,
b) dokumenty potwierdzające osiągane przez poręczycieli dochody ( patrz pkt 1 b)
c) weksel własny wystawiony przez wnioskodawcę oraz podpisany czytelnie przez poręczyciela na
pierwszej stronie weksla.
3. Blokada środków na rachunku bankowym:

umowa rachunku lokaty terminowej;

pismo z banku zawierające informację o aktualnym stanie środków finansowych na rachunku, okresie
trwania lokaty, możliwości ustanowienia blokady środków na rachunku lokaty na rzecz PUP oraz
braku cesji i zajęć komorniczych;

minimalna wymagana wysokość środków na rachunku bankowym to 1,5 – krotność wnioskowanej
kwoty refundacji;

okres, na jaki założona jest lokata musi być ustanowiony do odwołania,
5
4. Gwarancja bankowa:
informacja z banku o możliwości udzielenia gwarancji na okres 4 lat licząc od dnia zawarcia umowy, a w
przypadku dużych przedsiębiorców na okres 5 lat do wysokości 1,5 krotności wnioskowanej refundacji.
Akceptacji formy zabezpieczenia dokonuje Dyrektor PUP. W szczególnie uzasadnionych przypadkach,
Dyrektor może wskazać inny niż proponuje to Wnioskodawca, sposób zabezpieczenia uwzględniający m.in.
wysokość przyznanych środków.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233 § 1-3 i § 6
ustawy z dnia 6.06.1997 r. Kodeks Karny) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku
są zgodne z prawdą.
.................................................................
data, pieczęć i podpis wnioskodawcy
Załączniki do wniosku:
1. Kserokopia aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną podmiotu.
2. Kserokopia zaświadczeń o nadaniu numeru REGON (wydane po roku 2007) i NIP.
3. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wyposażenia/doposażenia stanowisk pracy oraz
4.
5.
6.
7.
8.
Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania (zał. nr 1 do
wniosku).
Oświadczenia oraz Upoważnienie (zał. nr 2, 3, 4, 5 do wniosku).
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. nr 6 do wniosku).
Zgłoszenie wolnego miejsca zatrudnienia w ramach refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy.
Każdy Wnioskodawca zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych zgodnie z Ustawą o
rachunkowości, ma obowiązek przedstawić podmiotowi udzielającemu pomocy informacje dotyczące
sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy, w tym sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat
obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości.
(Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji
przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, Dz. U. Nr 53, poz. 311 § 2 ust.1 pkt 2).
Dokumenty potwierdzające prawo do użytkowania miejsca, w którym zostaną utworzone miejsca
pracy (umowa najmu, umowa dzierżawy, własność, użyczenie itd.).
Załączniki sporządzone w języku obcym powinny być przetłumaczone na język polski przez tłumacza
przysięgłego. Dokumenty obcojęzyczne bez dołączonego tłumaczenia nie będą brane pod uwagę przy
merytorycznej ocenie wniosku.
Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Wnioski bez kompletu załączników nie będą
rozpatrywane merytorycznie.
Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez podmiot, który
składa wniosek lub osobę upoważnioną przez podmiot.
Refundacji nie udziela się, jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła
pochodzenia, w tym z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikowanych, spowoduje przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego
przeznaczenia pomocy.
6
Załącznik nr 1 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia doposażenia stanowisk pracy
Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń,
maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bhp oraz wymaganiami ergonomii.
Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania.
Nazwa stanowiska: …………………………………………………………………………………..
(oddzielnie dla każdego stanowiska)
Lp.
Wyszczególnienie rodzaju
wydatków
Razem
koszt
w zł
Źródła finansowania
środki
własne w zł
środki z FP
w zł
Harmonogram wydatków dotyczących
wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy*
inne źródła
w zł
OGÓŁEM
*należy podać datę lub określić termin w przedziale czasowym np. tydzień od daty zawarcia umowy o refundację;
Wnioskowana kwota refundacji ……………………………………………………………………………..
(do 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia). Kwota refundacji obejmuje koszty poniesione od dnia zawarcia umowy do dnia zatrudnienia skierowanego
bezrobotnego. Rozliczenie poniesionych i udokumentowanych przez podmiot kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy jest dokonywane w kwocie brutto.
............................................
(podpis Wnioskodawcy)
Komisja rozpatrująca wnioski o refundację akceptuje proponowane przez Pracodawcę zakupy, które mają wpływ na rozpatrzenie wniosku.
Zmiana specyfikacji czy harmonogramu zakupów możliwa jest tylko za zgodą Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie w szczególnych i uzasadnionych przypadkach.
7
Załącznik nr 2
do wniosku o refundację kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
…………………………………………
podmiot składający oświadczenie
(pieczątka podmiotu)
OŚWIADCZENIA
Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1-3 i § 6 ustawy z dnia
6.06.1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. nr 88 z 1997 r., poz. 553 ze zm.) za fałszywe zeznania.
Oświadczam, że:
1. Nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem w terminie
składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
2. Otrzymałem(łam)/ Nie otrzymałem(łam) pomocy publicznej i pomocy de minimis w ciągu trzech
ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy*. **
3. Nie zalegam z opłacaniem w terminie innych danin publicznych (w tym US, ZUS).
4. Nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.
5. Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej,
przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku (do tego okresu nie wlicza się
okresu zawieszenia działalności gospodarczej).
6. Nie byłem/am karany/a* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko
obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny ( Dz. U. z
1997 r. Nr 88 poz. 553 ze zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności
podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn.
zm.).
7. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Komunikatu Komisji – Wytyczne
wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych
przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2).
8. Nie rozwiązałem, w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, stosunku pracy z
pracownikiem za wypowiedzeniem dokonanym przeze mnie.
9. Zobowiązuję się do utrzymania przez okres 24 miesięcy miejsc pracy utworzonych w związku
z przyznaną refundacją.
10. Jest mi wiadome, że refundacja stanowi pomoc w ramach zasady de minimis.
11. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
17.04.2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska
pracy dla skierowanego bezrobotnego, oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie
działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 62 z 2009 r., poz. 512) do otrzymania wnioskowanej kwoty
refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowiska, a także w rozporządzeniu komisji WE
Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy
de minimis.
12. Skierowany bezrobotny zostanie zatrudniony przez mnie na podstawie umowy o pracę w pełnym
wymiarze czasu pracy oraz otrzyma wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy i z
tytułu ubezpieczeń społecznych.
13. Przyjmuję do wiadomości, że Staroście przysługuje prawo do weryfikacji wiarygodności danych
zamieszczonych we wniosku oraz zobowiązuję się na wezwanie przedłożyć niezbędne dokumenty i
oświadczenia.
14. Zapoznałam/em się i akceptuję Kryteria dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy obowiązujące w Powiatowym Urzędzie Pracy w Szczecinie.
Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym
podpisem.
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………...
data i podpis podmiotu lub osób
uprawnionych do reprezentowania podmiotu
8
**Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy,
wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy:
1. Wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w
ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie;
2. Oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych
kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis;
3. Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – Załącznik nr 6;
Do czasu przekazania przez podmiot ubiegający się o pomoc zaświadczeń, oświadczeń lub informacji
o których mowa wyżej, wniosek nie zostanie rozpatrzony.
9
Załącznik nr 3
do wniosku o refundację kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie /także w przyszłości/ w rozumieniu ustawy z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późn. zm./
moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie w celach związanych ze
złożonym wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne
i przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania i uzupełniania.
....................................................
miejscowość, data
……………………………….
podpis Wnioskodawcy
Załącznik nr 4
do wniosku o refundację kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
UPOWAŻNIENIE
Upoważniam Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Szczecinie do wystąpienia do
Krajowego Rejestru Długów Biura informacji Gospodarczej SA z wnioskiem o ujawnienie
informacji gospodarczych na temat mojej osoby (firmy), w tym zobowiązań pieniężnych w
zakresie: tytułu prawnego, kwoty, waluty, kwoty zaległości, daty powstania zaległości,
informacji o postępowaniach dotyczących zobowiązania (podstawa prawna art. 24 ust. 1 ustawy
z dnia 09.04.2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych – Dz. U. z 2010 r. nr 81, poz. 530, z późn. zm.).
....................................................
miejscowość, data
……………………………….
podpis Wnioskodawcy
10
Załącznik nr 5
do wniosku o refundację kosztów
wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
........................................................................
imię i nazwisko
........................................................................
PESEL
........................................................................
adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY*
Wyrażam zgodę na zawarcie umowy przez mojego męża / moją żonę**
.................................................................................................................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy
o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla osoby
bezrobotnej.
........................................
miejscowość, data
..............................................................
podpis współmałżonka wnioskodawcy
* wypełnić w przypadku prowadzenia jednoosobowej działalności gospodarczej, spółek osobowych
oraz spółek cywilnych – dotyczy osób pozostających w związku małżeńskim
** niepotrzebne skreślić
11
Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu
informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53, poz. 311) § 2
ust. 1 pkt. 2 Wnioskodawca przedstawia podmiotowi udzielającemu pomocy informacje
dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy, w tym sprawozdania finansowe za okres 3
ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości.
Załącznik nr 6
Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych
przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. nr 53, poz. 311)
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC
DE MINIMIS
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...........................
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
…………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………...................................................
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1)
…………………………………………………………………………………………………...............
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
…………………………………………………………………………………………………...............
1
Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15
grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego
podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu
terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
12
5.
Forma prawna2)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do
których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo
państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które
posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i
konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
inna forma prawna (podać jaka)
…………………………………………………………………………………….
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr
800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w
sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2) :
l) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z
rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji
Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
…………………………………………………………………………………………………………...
..............………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………...
8. Data utworzenia
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….…………………………………..
2)
Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X
13
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy
l) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej,
wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
kapitału zarejestrowanego3) , w tym wysokość straty w ciągu
ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
tak
nie dotyczy
nie
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej,
spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości
jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty
w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa
25 % wysokości tego kapitału?
tak
nie dotyczy
nie
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem upadłościowym?
tak
nie
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do
objęcia postępowaniem naprawczym4)?
tak
nie
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo
określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z
wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
tak
nie
b) obroty wnioskodawcy maleją?
tak
nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub
niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
tak
nie
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5)?
tak
nie
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
tak
nie
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
tak
nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
tak
nie
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się
tak
nie
lub jest zerowa?
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące
tak
nie
na trudności w zakresie płynności finansowej?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3)
Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego,
rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
4)
W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175,
poz. 1361, z późn. zm.).
5)
Dotyczy wyłącznie producentów.
14
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych
tak
nie
w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność
finansową?
Jeśli tak, to w jaki sposób?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
tak
nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter
wewnętrzny?
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ
decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji
kosztów w ramach grupy kapitałowej?
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone
przez grupę?
tak
nie dotyczy
nie
tak
nie dotyczy
nie
tak
nie dotyczy
nie
15
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku
z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6)?
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie
pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w
zakresie drogowego transportu towarowego?
tak
nie
b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa
działalności prowadzonej w sektorze transportu
drogowego i pozostałej działalności gospodarczej
prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
tak
nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych
wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej?
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu
produktów rolnych wymienionych w załączniku I do
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
4) w sektorze węglowym7)?
8)
5) w sektorze transportu drogowego ?, jeśli tak to:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
6)
Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków
produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie
wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
7)
Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy
państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. l, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie
specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
8)
W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz.
874, z późn. zm.).
16
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których
ma być przeznaczona pomoc de minimis9)
Lp.
Dzień
udzielenia
pomocy
Podmiot
udzielający
pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy
informacje
podstawowe
1.
2.
3a
3b
informacje
szczegółowe
3c
3d
3e
Numer programu
pomocowego,
pomocy
indywidualnej
Forma pomocy
4
5
1.
2.
3.
4.
5.
9)
Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis".
Wartość otrzymanej
pomocy
nominalna
brutto
6a
6b
Przeznaczenie
pomocy
7
17
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo
wypełnić pkt 1-8 poniżej:
l) opis przedsięwzięcia:
……………………………………………………………………………………………….
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej
oraz ich rodzaje:
……………………………………………………………………………………………….
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
……………………………………………………………………………………………….
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
……………………………………………………………………………………………….
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
……………………………………………………………………………………………….
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
……………………………………………………………………………………………….
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
……………………………………………………………………………………………….
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
……………………………………………………………………………………………….
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
___________________________
imię i nazwisko
_______________________
stanowisko służbowe
________________
nr telefonu
_________________
data i podpis
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY/ OFERTA PRACY
W RAMACH REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY
I. Informacje dotyczące pracodawcy
1. Nazwa pracodawcy
2.
Adres pracodawcy
.................................................................................................................
................................................................................................................. Kod pocztowy
.................................................................................................................
ulica..
.................................................................................................................
miejscowość.
.................................................................................................................
gmina
3.
Pracodawca jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę
…………….. -……………….
……........................................................................
.…….................................................................
............................................................................
adres e-mail ………………………………….………….…..…
Oświadczam, że w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty
pracy tymczasowej *
TAK
pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw
NIE
4. Imię i nazwisko pracodawcy lub osoby wskazanej przez
pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej
pracodawcę w sprawie oferty
sprawie.
.......................................................................................................................
………………………………………
telefon lub inny sposób porozumienia się (adres e-mail)
pieczątka i podpis
......................................................................................................................
5. Forma prawna prowadzonej
6. Podstawowy rodzaj
działalności*
działalności wg PKD
1) spółka prawa cywilnego
2) spółka prawa handlowego
7. Częstotliwość kontaktów PUP
8. Liczba zatrudnionych
z osobą wskazana przez
pracowników.
pracodawcę:
……………… ……………
1. co 3 dni
…………………………………..
3) działalność gospodarcza
4) jednostka państwowa
2. co ………… dni
9. Numer statystyczny pracodawcy (REGON)
10. NIP
………………. ……………
11. Forma upowszechniania
krajowej oferty pracy*
12. Oferta jest w tym samym
…………..………..………………………………………
13. Forma kontaktu z pracodawcą*:
czasie zgłoszona do innego
PUP *
1) Kontakt osobisty
1) zawierającej dane
2) Kontakt telefoniczny
umożliwiające identyfikacje
3) CV na adres e-mail
pracodawcy krajowego
TAK
NIE
4) CV + list motywacyjny przesłać pocztą
5) Inny
2) nie zawierająca tych danych
II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca zatrudnienia lub przygotowania zawodowego
14. Nazwa zawodu
15. Nazwa stanowiska
........................................................... ........................................................ 16. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia
..………………..
........................................................... ........................................................
………………..
- w tym dla osób niepełnosprawnych
........................................................... ........................................................
17. Kod zawodu wg KZiS
........................................................ 18. Wnioskowana liczba kandydatów
………………………………….
19. Adres miejsca wykonywania
20. Przekazanie oferty pracy
pracy
w celu upowszechnienia
……………….……………………
w innym PUP
……………….……………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………….………………
21. Rodzaj umowy *
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
na czas nieokreślony
na czas określony
na okres próbny
umowa na zastępstwo
umowa zlecenie
umowa o dzieło
umowa o pracę
tymczasową
inne
22. Oferta pracy jest ofertą pracy
tymczasowej*
TAK
NIE
23. Dodatkowe informacje *
24. Inne konieczne informacje *
26. Wymiar czasu pracy *
Wymagana informacja do
1)
możliwość
wniosku celem uzyskania przez
zakwaterowania
podmiot zezwolenia na
pracy *
1) pełen etat
1)
jednozmianowa
2)
dwie zmiany
3)
trzy zmiany
4)
ruch ciągły
25. Pracodawca zainteresowany
5)
czas równoważny
zatrudnienim kandydatów
6)
przerywany
kandydatów krajów EOG*
7)
inny ……………….
zatrudnienie cudzoziemca
2)
2) inny ……………………….
praca w wolne dni
TAK
3) pracodawca pokrywa koszt
dojazdu do Polski
27. System i rozkład czasu
TAK
NIE
w godz. od…….…..do…………..
NIE
Jeśli zaznaczono TAK wypełnić
załącznik 1!
28. Wysokość
wynagrodzenia
(miesięcznie brutto)
29. System wynagradzania
30. Data rozpoczęcia
(miesięczny, godzinowy, akord,
zatrudnienia
31. Data ważności oferty
prowizja)
………………..……………………
…………………………………
………………………………
……………………………………
32. Oczekiwania pracodawcy krajowego wobec kandydatów do pracy: 33. Ogólny zakres obowiązków:
Poziom wykształcenia
.........................................................................................................
...........................................................................................................
Umiejętności
.........................................................................................................
...........................................................................................................
.
Uprawnienia
.........................................................................................................
...........................................................................................................
Doświadczenie zawodowe
.........................................................................................................
………………………………..........................................................
.
Znajomość języków obcych, z uwzględnieniem poziomu ich znajomości
……………………………………………………………………
(słaby, biegły)
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
III. Adnotacje urzędu pracy
34. Numer pracodawcy
37. Data odwołania oferty
35. Data przyjęcia zgłoszenia
38. Pośrednik pracy realizujący
ofertę pracy
36. Numer zgłoszenia
40. Sposób przyjęcia oferty
1)
osobiście
39. Forma realizacji ofert
2)
pisemnie
1) Skierowania
3)
inna forma
2) Giełda Pracy
4)
faks
3) Inne
5)
e-mail
……………………………………
* właściwe zaznaczyć
UWAGA !
W przypadku zaistnienia okoliczności, o których mowa w art. 36 ust. 5 e i 5 f Ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy, Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy.