Łódź, dnia ........................................ POWIATOWY URZĄD PRACY W

Łódź, dnia ........................................
POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁODZI
ZMIANA
SZCZEGÓŁOWEJ SPECYFIKACJI WYDATKÓW do wniosku z dnia …………………………..
DOT. REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA
STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO
1. Zmianę szczegółowej specyfikacji wydatków należy wypełnić czytelnie.
2. Wszystkie pozycje muszą zostać wypełnione lub należy wpisać „nie dotyczy”.
3. Wszelkie poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawionej treści; każda poprawka
musi być parafowana i datowana przez Podmiot ubiegający się o refundację lub osobę upoważnioną.
Pełna nazwa podmiotu ………………………………………...…………………………….……………….
…………………………………………………………..…………………………………….……………..…..
Numer identyfikacji podatkowej NIP: .............................................................................................................
Wnioskuję o refundację kosztów wyposażenia/doposażenia* …….. stanowiska pracy, w wysokości
............................................ zł, słownie: ………………....................................……………………………......
Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących stanowiska pracy
(zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy
z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii)
Lp.
Specyfikacja wydatków
(szczegółowe określenie przedmiotu
zakupu)
Ilość sztuk
Nazwa stanowiska ……………………………………………………..….…….………………………………….
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
Wartość ogółem
brutto do
refundacji
w zł.
Zaznaczyć
zakup rzeczy
używanych
TAK / NIE
Podstawa
rozliczenia:
-faktura VAT /
faktura
-umowa kupnasprzedaży**
*właściwe zaznaczyć
** należy wskazać tylko jedną podstawę rozliczenia;
zakup rzeczy używanych i zakup na umowę kupna – sprzedaży dopuszcza się po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji
i zgody Dyrektora PUP w Łodzi na podstawie załączonych do wniosku co najmniej 3 ofert cenowych potwierdzających
wartość rynkową i zasadność ekonomiczną
2017
Strona | 1
Razem
Adres wykonywania pracy i utworzenia w/w stanowiska pracy oraz zatrudnienia bezrobotnego***
…………………………………………………...…………………………………………………………………..
*** adres zgodny z wpisem do CEIDG, w przypadku Podmiotu działającego na podstawie KRS, gdy adres nie jest zgodny
z KRS, należy dołączyć dokument potwierdzający prawo do lokalu
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
……………………………………………………...…………………………………………………………………..
Szczegółowa specyfikacja wydatków z dnia ……………………………. jest nieaktualna.
............................................................
pieczęć firmowa Podmiotu
..........................................................
data, podpis i pieczęć imienna Podmiotu
lub osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu
2017
Strona | 2