Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka: Na wycieczkę do Teatru

Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka:
…………………………………………………..…………………………………………………………………………(imię i nazwisko)
PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce i data urodzenia……………………………………………………………………………………………………………………
Adres…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
telefon rodzica/ opiekuna………………………………………………………………………………………………………………..
Na wycieczkę do Teatru Muzycznego Capitol we Wrocławiu.
na musical pt. „ Trzy wesołe krasnoludki”
Organizowaną przez
Gminny Ośrodek Kultury i Sportu
dnia 9 listopada 2013r. (środa)
Wyjazd godz. 13.00 – LIDL w Lubaniu
Planowany powrót ok.
( LIDL w Lubaniu)
Informacje o wycieczce można uzyskać pod telefonem:
75-721-70-10 Biblioteka w Radogoszczy
75-722-36-32 Biblioteka Pisarzowice
Opiekunowie: Renata Grubizna, Iwona Janikowska, Monika Sawicka, Justyna Antoszewska
Warunkiem uczestnictwa w wycieczce jest wcześniejsze dostarczenie
zezwolenia do bibliotek do dnia 31.10.2013r.
………………………………………………..
Podpis rodzica/ opiekuna