Wniosek o zaświadczenie o zdolności prawnej do zawarcia

Nr sprawy:
USC.5360.
.201 .
Urząd Stanu Cywilnego
Plac Zamkowy 1
89-500 Tuchola
................................................................................
.....................................................
imię i nazwisko
PESEL
................................................................................
............/...............
ulica
nr domu / nr lokalu
................................................................................
.....................................................
kod pocztowy
nr telefonu lub adres e-mail
miejscowość
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia
o zdolności prawnej do zawarcia związku małżeńskiego za granicą.
Proszę o wydanie zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia małżeństwa za granicą z
Panem/Panią ......................................................................................................................................
posiadającym/ą obywatelstwo ...........................................................................................................
Podaję moje dane osobowe oraz osoby, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński:
Dane personalne
Nazwisko
Dane wnioskodawcy
Dane drugiej strony
Imię
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Imię i nazwisko rodowe ojca
Imię i nazwisko rodowe matki
Stan cywilny
Rodzaj dokumentu tożsamości
nie dotyczy
Numer oraz wystawca dokumentu
tożsamości
nie dotyczy
.....................................................
( podpis)
Załączniki:
1. Dokument potwierdzający stan cywilny przyszłego małżonka
2. Dokument tożsamości – do wglądu
3. Opłata skarbowa w wysokości 38,-zł