OYAMA PFK- deklaracja zawodnicza - Oyama

Do Prezesa Zarządu Klubu
ŚLĄSKI KLUB KARATE „GOLIAT”
(nazwa klubu)
...................................................................................................
( adres)
DEKLARACJA ZAWODNICZA
Ja niżej podpisany/a, zwracam się o wydanie LICENCJI OYAMA POLSKIEJ
FEDRACJI KARATE. Znam prawa i obowiązki zawodnika. Zobowiązuję się do
przestrzegania statutu, regulaminów oraz zarządzeń władz Klubu i OYAMA Polskiej
Federacji Karate.
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………….
……………
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………….
……………....
Adres zamieszkania :
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
……………..
Telefon domowy: …………………………………...Telefon komórkowy:
………………..………
PESEL …………………………………. Dowód tożsamości ………………….
…………………
Stopień ........KYU/DAN,
W oparciu o ustawę o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (DZ.U. Nr 133,
poz.883)
wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystanie moich danych
osobowych do celów związanych z uprawianiem Oyama Karate.
W załączeniu:
2 zdjęcia legitymacyjne.
Ksero wpłaty za licencję w wysokości 30 zł na konto klubu: B.ŚL S.A. O/K-CE
Nr: 32 1050 1214 1000 0007 0006 1724
………….
…………………….….
(data i podpis
wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka we współzawodnictwie sportowym OYAMA Polskiej Federacji
Karate. Potwierdzam powyższe dane i akceptuję w/w warunki. W oparciu o ustawę o ochronie danych
osobowych z dnia 29.08.1997 (DZ.U.Nr 133, poz.883) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i
wykorzystanie w/w danych osobowych do celów związanych z uprawianiem Oyama karate.
..........................................................................................................
..............
( podpis rodzica lub opiekuna prawnego w przypadku
niepełnoletniego)