Formularz informacyjny dzieci karate – PDF

*prosimy o zwrot wypełnionych formularzy do prowadzącego zajęcia
Formularz – OBORNICKI KLUB KARATE
Imię i nazwisko ucznia………………………………………………………………
Data urodzenia…………………………………PESEL…………………………….
Adres zamieszkania…………………………………………………........................
…...………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres Szkoły (przedszkola ,podstawówki ,gimnazjum)…………………………
…………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko osoby do kontaktu……………………………………………………..
Tel. kontaktowy………………………………………………………………………….
Adres e-mail……………………………………………………………………………..
Czy dziecko uczestniczy w lekcji W-F?
Tak
Nie
Czy są jakieś przeciwwskazania zdrowotne do uczestniczenia w zajęciach sportowych?
Tak
Nie
Jeśli tak, jakie………………………………………………..
Ja,………………………………………………….wyrażam zgodę na uczestnictwo
syna/córki w zajęciach karate
*proszę podkreślić wybraną odpowiedź
Data wypełnienia formularza
Podpis rodzica
……………………………..
………………………….