OŚWIADCZENIE DLA POTRZEB MEDYCYNY SZKOLNEJ

Komentarze

Transkrypt

OŚWIADCZENIE DLA POTRZEB MEDYCYNY SZKOLNEJ
OŚWIADCZENIE DLA POTRZEB MEDYCYNY SZKOLNEJ
(Informacje tylko do użytku służby zdrowia, objęte tajemnicą i ustawą o ochronie danych osobowych)
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATA URODZENIA …………………………………………………….…………NR. PESEL …………………………………..……………………………………………………………………..
ADRES ZAMIESZKANIA………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LEKARZ RODZINNY……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NAZWA I ADRES PRZYCHODNI……………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………….
PRZEBYTE CHOROBY , URAZY I OPERACJE……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CZY DZIECKO MA ALERGIĘ, UCZULENIE?- NA CO?..................................................................................................................................................
CZY DZIECKO PRZYJMUJE LEKI? JAKIE?...................................................................................................................................................................
CZY UŻYWA: OKULARY, APARAT SŁUCHOWY ?......................................................................................................................................................
CZY DZIECKO LECZY SIĘ W PORADNI SPECJALISTYCZNEJ? JAKIEJ?..........................................................................................................................
CZY DZIECKO POSIADA ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ?
TAK
NIE
WYRAŻAM ZGODĘ NA SPRAWDZENIE CZYSTOŚCI MOJEGO DZIECKA PRZEZ PIELĘGNIARKĘ SZKOLNĄ.
TAK
NIE
Telefon kontaktowy do rodziców……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Na podstawie art.24 ust.1 oraz art.27ust 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2015 poz. 2135
z późn. zm.) przyjmuje do widomości, że:






Administratorem danych jest Gabinet Pielęgniarki Szkolnej Jolanta Matusik, ul. Staszica 25, 62-052 Komorniki.
Dane będą przetwarzane wyłącznie w zakresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz uczniów.
Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa.
Przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania.
Dane podaję dobrowolnie, wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodne z celem podanym powyżej.
Wyrażona zgoda może być odwołana w dowolnym czasie.
DATA…………………………….………………………………… PODPIS RODZICA /OPIEKUNA………………………………………………………………………………………………