imię i nazwisko wnioskującego pracownik małżonek/partner inne

Załącznik nr 4
do Regulaminu ZFŚS
przy IMP PAN
…………………………………
imię i nazwisko wnioskującego
Oświadczenie
o przychodach uzyskanych w gospodarstwie domowym wnioskującego w roku
celu skorzystania z dofinansowania ze środków funduszu socjalnego
Rodzaj przychodu lub odliczenia
składane w
Przychody
pracownik
małżonek/partner
inne osoby
1. Przychód wg PIT za rok ubiegły
2. Inne przychody: np. uzyskiwane za
granicą oraz nieopodatkowane np.
stypendia, alimenty
pomniejszenia przychodu:
3. Opłacone alimenty o wysokość
udokumentowanych alimentów, do których
świadczenia obowiązany jest członek
gospodarstwa domowego;
4. Opłacone składki na ubezpieczenie
emerytalne i rentowe
5. Opłacone składki na ubezpieczenie
zdrowotne
6. Podatek dochodowy (wg PIT za rok
ubiegły)
7. Ilość osób w gospodarstwie domowym
………………………………………………
podpis wnioskującego
Wypełnia pracownik IMP PAN
Wyliczenie przeciętnego miesięcznego dochodu na jedną osobę w gospodarstwie domowym
( suma wierszy z poz.. 1 i 2 i suma wierszy z poz. 3-6) podzielona przez ilość osób w rodzinie
…………………………………………………..
podpis osoby wyliczającej