Imię i nazwisko: ……………………………… Oświadczenie

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt: ,,Poziom wyżej”, RPWP.08.02.00-30-0127/115
Imię i nazwisko: ………………………………
Oświadczenie
Oświadczam, iż na dzień przystąpienia do projektu jestem:
Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do TAK
projektu
NIE
Odmowa
podania
informacji
Osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej,
migrantem, osobą obcego pochodzenia
Osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do
mieszkań
Osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż
wymienione powyżej)1
Jestem osobą z niepełnosprawnościami
Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do TAK
projektu
Osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób
pracujących
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na
utrzymaniu
Osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby
dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
NIE
…………………………………..
podpis
Osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej to: Osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0, byli
więźniowie, narkomani, osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań, osoby z obszarów wiejskich
(DEGURBA 3).
1
Biuro projektu:
ul. Hoża 1, 60-591 Poznań
e-mail: [email protected]; tel. 61 642 94 46
firs.org.pl/poziom-wyzej