Formularz cenowy

PSJ 7.4.0
załącznik 1
obowiązuje od 10-06-2013
strona 2
WNIOSEK O UMIESZCZENIE ZAKUPÓW W ROCZNYM PLANIE ZAMÓWIEN PUBLICZNYCH
FORMULARZ CENOWY. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, SYGNATURA SPRAWY 315/D/2013
ZAKRES 1
Lp.
1.
2.
3.
Nazwa
międzynarodowa,
opis
Prep. złoż.
(lidokaina +
prilocaina)
Fenytoina
Karbetocyna
4.
Dinoproston
5.
Imipenem +
cilastatyny sól
sodowa
6.
Przykładowa nazwa
handlowa
Emla
Epanutin parenteral
Pabal
Prepidil
Postać leku
Il. szt. w
op.
Ilość
op.
op. 30g
10
op.
op.
op.5
op.5
10
120
op.
op.1
12
500 mg +
500 mg
op.
op.10
10
70 ml
szt.
op.1
1 440
krem
(25mg +
znieczulając
25mg)/g
y tuba
amp.
0,25 g/5 ml
amp.
100µg/1 ml
strzykawka
3 g (= 2,5
żel
ml) zawiera
dopochwow
0,5 mg
y
dinoproston
u
Imipenem + cilastatin
fiol. 20 ml
Kabi
Modyfikowane
mleko gotowe do
spożycia,
przeznaczone dla
niemowląt
przedwcześnie
Bebilon Nenatal płyn
urodzonych z niską
(preparat
i bardzo niską
mlekozastępczy)
urodzeniową masą
ciała o składzie
preparatu bebilon
nenatal premium
płyn
Jednostka
Dawka
roztwór
gotowy do
spożycia,
butelka
plastikowa
Cena
jedn. netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość netto
Stawka
VAT
Wartość
brutto
Razem:
Centrum Medyczne "Żelazna" Sp. z o.o.
Poufne
Za aktualność wydruku odpowiada użytkownik
Data wydruku:11-10-2013
PSJ 7.4.0
załącznik 1
obowiązuje od 10-06-2013
strona 2
WNIOSEK O UMIESZCZENIE ZAKUPÓW W ROCZNYM PLANIE ZAMÓWIEN PUBLICZNYCH
ZAKRES 2
Lp.
1.
Nazwa
międzynarodowa,
opis
Przykładowa nazwa
handlowa
Postać leku
Dawka
Jednostka
Il. szt. w
op.
Ilość
op.
op.1
15
Domaciczny system
domaciczny
terapeutyczny
52 mg
Mirena domaciczny
system
uwalniający 20 µg
lewonorgest
system terapeutyczny terapeutycz
lewonorgestrelu/24
relu
ny
h
Cena
jedn. netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość netto
Stawka
VAT
Wartość
brutto
Razem:
Centrum Medyczne "Żelazna" Sp. z o.o.
Poufne
Za aktualność wydruku odpowiada użytkownik
Data wydruku:11-10-2013