5.34 oświadczenie o miejscu zamieszkania

5.34
wersja z dnia 02.11.2015r.
Ruda Śląska, dnia..............................
Ja …………………………………………………………………………… ur. w ………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
(miejsce urodzenia)
zamieszkała(y) ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
legitymująca(y) się dowodem osobistym serii ………………………… nr …………………………………………………..
…………………………………………………
wydanym przez …………………………………………………………………………………………………………………………………..
WNOSZĘ
o dopuszczenie, jako dowodu odpowiedniego do art. 75 § 2 k.p.a.1, oświadczenia dotyczącego
mojego
o
miejsca
zamieszkania.
Pouczona(y)
przez
pracownika
Wydziału
Komunikacji
Panią/Pana ……………………………………………………………………………… o odpowiedzialności karnej z art.
233 § 1 k.k.2,
OŚWIADCZAM
że
e miejscem mojego zamieszkania, określonym zgodnie z art. 25 k.c.3 jest miasto
m
RUDA ŚLĄSKA .
Pod tym adresem przebywam i tutaj koncentruje się moja działalność życiowa.
życiowa
............................................
(podpis oświadczającego)
Oświadczenie zostało odebrane przez ...........................................................
..............
(podpis i pieczątka pracownika Wydziału Komunikacji)
1
Art. 75 § 2 ustawy dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013r. poz. 267 z późn.
zm.) „Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze
zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji
administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek,
oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. Przepis art. 83 § 3 stosuje się
odpowiednio”.
2
Art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) „Kto , składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
karze pozbawienia wolności do lat 3”.
3
Art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2014 r. poz. 121 z późn. zm.) „Miejscem
zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu”.