L`od`o.!. ../li,`.Llr./lf5.łl.``. ..^..... r`

L`od`o.!. ../li,`.Llr./lf5.łl.``. ..^..... r`

WZÓR
oŚW|ADczENIE MAJĄTKoWE
raonego gmrny
d.a ..,
Di:',i
(m1ej scowość)
o,,^ .Ą,'.)',,'.l,.|.}.
1. os9ba s]<ładająca oświadczenie obÓłiązaRa jest do zgoctnegÓ z
Prałdą' Btarannego i zuPełleqo wlT)e:Lnie.ia każdej z rubryk.
2. 'Jeże).i poŚfcfególne .ubryki niĆ znajdują v konk!6tn1m
należY fPigać
P.zlT>adku zas€oso9ania,
3' osoba Śkładająca oświadcfenie obowiązana j€sŁ określió
p!zyna]eżnośó PoszczeqólEych ŚŁładników EająŁkoHych,
dÓchodów i zobowiązań do MjąŁku odrębn69o i sajątku
objętego ńałżeńgką wspólnością najątkoBą.
4. oświadczeńie o stan.ie aajątkoB1@ dotyczy najątku w kraju i
fa grańicą.
5. oś{iadczenie o 5tati6 eajątkowlo obejnują !ównież
Fierzytel'ości pieni€żne'
6. !l cręści A oświadczenia zawalto śąinfolnacje jawne' w
cfęśĆi B faś iDfo.nacje niejavDe dotyczące adlesu
zeieszkania
składająceqo oświadĆzenie o.az Diejsca
PołÓżelia Eioluc}toności.
czĘśćĄ
Ja, niże] podpisany(a), ń'r,ril'ne1
/l
/ t
L'od'o.!. ../li,'.Llr./lf5.łl.''.
..^..... r'
-
[mu5i*;;
y'Js1.clli)}eł
ozw Lo olo'p)
..:Dlnl..!k.......
,-.,.,,1,,.,.- ^.. -....,
...........('!;.]J.]'.-l.).tx1l".'t,.''.',til....)?\di-Łrirl.'1}''......
'..
'. L(]ł:!(\!4{'lr' ' ' ' '..........
'. '
(miejsce zatludn\enia. sŁanowisko ]ub funkcja)
po Źapoznaniu się f przepisami usŁauy z dnia 8 marca 1990 r. o
samo.ząc1zae gninnlm (Dz' U. z 2oa1 r. Nr 142, paz. 7591 araz z
2002 r. Nr 23, paz. 22a, Ńt 62' Paz.558, Nr 113| Paz. 98Ą,
Ni 153/ poz. 1271 i Nr 2IĄ, poz. 1806), fqodnie z ari' 24]n
tej ustawy oświadĆfan' że posiadam wĆhodzące w skład
nałżeń5kiej wspólnÓści majątkowej lub stanowiące mój majątek
'
''
I.
zasoby pieniężne:
środki pieniężne zgronadzone
'i ;aca:
środki pieniężne fgra|nadzÓĄe
w wa]ucie
pÓlskiej:
w wa]ucie obcej:
jf
ff
'1"il1"r,'f"Tjji'",ff
;;'j:J[Ti
II.
1.
.EC.r-l.l
2.
3.
z |^9a y.D U osido1q]e'rle}drnl )",-.oLr Lbieq]'m P!-/'hÓd
oochod k h) so\os
...(,(.).(r(.-....
4. Inne nieruchomości:
poh - /c'r,id: ..............
-/t,t(.
.
....1..
!i
'"rlt>ic, rĄ.''1.'".'""""""
-t
III.
1. Posiadm udfiaty w spółkach hand]o'łych z udzialem gminnych
osób pIawnych lub przedsiębioicÓw' w kŁórych uczestniczą
rd\ . osoby nd eży podaĆ l:czbę i emi 'enla udz:.1ół:
'""""
r'1"""
.,l,ła(.. . (!q4c!ql!,J.
Łe stanowlą pakie! więksfy niż 103 udzia]ów
w
z leqo tytułu osiąqną]en( ę}m) w roku ubiegł}m dochód
w
2. Posiadafi' udziały !r
spółkach hand]owych - Da1eży
podac 1iczoe i eĄiLenLa
'nnychJdzialók: '..
........-.... *.n..
............/w.\:...(tCqł,1.........
z teqo ty.ułu osiągną] e(L (ęłań) w lóku!ubieg]}m dochód
w
rv.
1. Posiadan akcje w Bpó]kach hand]owych z udzia}em gminnych
]ub przedsiębiorców' w których uczestniczą
takie osoby - ndlezy podd. l'./b6 i ąn Ien " "\.j i:
akcje te stanowią pakiet więksfy niż 10c akcji w spó}ce:
z teqo tytułu osiągnąłem
2,
(
ęł an) w
sPót^a.n
roku ubie9ł}m dochód
ąa .o
I
okvch
w
na-ezy Pood
'
Kopia oŚ'łiadcf e'ria maŁttoweo.
zhŹonego Wc]ewodżjs
z Leoo .y L] osiq9rd1eT/.1d
wysokości: '
.
.
.. .
uoieg yr docnóo
.
W
. ..........
". ł
''''^t1r"(\c'4'ltt\
Naby}em(am) (nabył nój małżonek/ f wy]ączeniem mienia
PIzyna]eżnego do jego nająŁku odrębneqo) od skarbu Państi{a'
innej państwowe] osoby prawnej/ jednosrek salnorządu
terytolia]nego? ich fwiąZków 1ub od komuna]nej osoby
następujące mienie. które podleqa]o zbyciu w d]:odze
na]eży Podać opis mienia i datę nabycla' od kogo:
JV.e\L
vr.
1.
.iląó{::
::
: :
::
:::. : :. :: ::.. :.
Prowadzę clzia}alnośćgosPodalczą (należy podać formę prawną
osobiście...........
'.. ł4.,
' łspÓ]niÓ z :nnyni osoban
z Łego tytułu osiągnąłem(ętm) w roku ubieqł],:.n przychód
i doclód d wyso'.oścr
f. ..czddz.n dzi"r"l"oś'ią gospooerc2a ub jescen
. przedstawicielen pełnomocnlkiem takiej dziata]ności (na]eży
podać formę plawną i p.zedmiot działa]ności)
osobiście
wspÓ]nie z inn}mi osobmi
osiągnąłem(ętm) w roku ubieqłym dochód
VII.
W spólkach hand]owych (nazwa' siedziba sPółkl)
jesten c2łonklem zarządu (od kiedy):
:
...44ł!.. .di
. jestem członkiem xady nadzorczej {od kiedy): .Ao.
- j ;;;;. ;";;;*;;. -;i.
j
;.
;.;i;;j;"
j
.
i;.
r:i;;;; . ń;: :.t."s''l
.
osiąqnąłem ęł am) w roku ubiegłr.IlL dochód
(
VTII.
Inne dochody osiągane
z
działa1nościzarobkowej rub zajęć, z podaniem kwoŁ ufyskiwanych
z każdego tytultr:
';.
)'l,ftł^.;.. :.
' '.. '.'... -. '
|ll l ( Źl]łgv'
'. '
. t 1l( \r,'..l( i
]v]!il
.
.
v(i
.L.\.ł]^.'u
!-
.-.-....,f t.
|
-
'..ąL.PĄ[.Wą!W.
i]jl!]iJooĘki.tr
#łJi,'x,illłffijl.''lili.Jl:ł"tri
'
rx.
składnlki mienia ruchonego o wattÓści powyżej 10.000 złotych
przyPadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, mode] i
rok produkcji) :
(w
zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 fłolych, w t]Ąlt
zac'.aonieLe ŁJedl Y po.y'.k' ol"' d.l |n\ , ." '"\i .' fÓstaly
udzieLone (wobec koqo' w fwiązku z jakln zdarfeniem, w jakiej
Wyso\oś.: )
,Ą/v.ę. .
.
rlp}q(Ąri
....J..!l
czĘsc B
AcJ.ęs far.e-z(dnid osoD' s^1doa a.ej osh-aoczen:^:
Powyższe oświadczenie składm świadomy(a)' iż na podstawie a.!.
prawdy qrozi ka.a pozbawienia wolności.
tl,' " , -. ,
. tbnL:L'r. . .'l?,L."t.. ;t 1l !'; .
(miej scowość'data)
t