Wójt Gminy Babice ul. Krakowska 56 32

………………………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………….
(miejscowość, data)
………………………………………………………
(kod)
(miejscowość)
………………………………………………………
(ulica, numer domu)
……………………………………………………..
(telefon kontaktowy)
Wójt Gminy Babice
ul. Krakowska 56
32-551 Babice
Zwracam się z prośbą o wywóz płyt azbestowo-cementowych płaskich/falistych*
pochodzących z pokrycia dachowego w ilości …………….m 2 , z nieruchomości oznaczonej
numerem …………………………………. . Stopień pilności …………………..**
(numer działki z ewidencji gruntów)
………………………………….
(podpis)
Podaje dobrowolnie swoje dane osobowe i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w bazie
danych Urzędu Gminy Babice z siedzibą ul. Krakowska 56, 32-551 Babice, zgodnie
z treścią ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U.
z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn.zm.)
………………………………….
(podpis)
______________________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić
** proszę wpisać odpowiednio: I, II, III, co oznacza:
Stopień pilności I
- wymiana lub naprawa wymagana bezzwłocznie
Stopień pilności II
- ponowna ocena wymagana w czasie do 1 roku
Stopień pilności III - ponowna ocena w terminie do 5 lat