Zarządzenie nr 428/2016 Prezydenta Miasta Mielca w sprawie

ZARZĄDZENIE NR 428/2016
PREZYDENTA MIASTA MIELCA
z dnia 19 lutego 2016 r.
w sprawie ustalenia terminu zgłaszania kandydatów oraz publikacji listy kandydatów,
harmonogramu i miejsca głosowania oraz wzoru karty do głosowania na członków
Mieleckiej Rady Działalności Pożytku Publicznego kadencji 2016-2018
na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t. j.
Dz. U. z 2015 r., poz. 1515 z późn. zm.), oraz rozdziału 1 pkt 2 i 7 załącznika do uchwały
nr XVI/150/2015 Rady Miejskiej w Mielcu z dnia 17 grudnia 2015 r. w sprawie określenia
trybu powołania członków, organizacji i trybu działania Mieleckiej Rady Działalności
Pożytku Publicznego
§ 1.
Ustalam termin zgłaszania kandydatów na członków Mieleckiej Rady Działalności Pożytku
Publicznego, zwanej dalej „Radą”, na okres od 22 lutego do 14 marca 2016 r.
§ 2.
1. Ustalam wzór formularza zgłoszeniowego kandydatów do Rady, stanowiący załącznik
nr 1 do niniejszego zarządzenia.
2. Wypełniony formularz zgłoszeniowy należy przesłać pocztą lub dostarczyć osobiście
do Biura Obsługi Mieszkańca Urzędu Miejskiego w Mielcu przy ul. Żeromskiego 26, 39-300
Mielec, w zamkniętej kopercie z dopiskiem: „Zgłoszenie kandydata do Mieleckiej Rady
Działalności Pożytku Publicznego - NIE OTWIERAĆ”.
3. W przypadku przesłania formularza zgłoszeniowego pocztą, decyduje data jego wpływu
do Urzędu Miejskiego w Mielcu.
§ 3.
Ustalam termin publikacji listy kandydatów do Rady na dzień 21 marca 2016 r.
§ 4.
1. Ustalam następujący harmonogram głosowania na kandydatów do Rady:
1) 4 kwietnia 2016 r., godz. 16.00 – Forum wszystkich Organizacji uprawnionych do
głosowania, w siedzibie Urzędu Miejskiego w Mielcu, w sali nr 11;
2) Głosowanie od 4 do 12 kwietnia 2016 r.;
2. Ustalam miejsca oddawania głosów na kandydatów do Rady:
1) Sala nr 11 Urzędu Miejskiego w Mielcu, ul. Żeromskiego 26, podczas
Organizacji, o którym mowa w ust. 1 pkt 1,
Forum
2) Biuro Obsługi Mieszkańca Urzędu Miejskiego w Mielcu, ul. Żeromskiego 26, w
godzinach pracy Urzędu,
3) Głosy należy składać do urn wyborczych umieszczonych w miejscach wymienionych
w punkcie 1 i 2.
Id: D74178A1-2CDA-4AE0-AC75-5426189C368F. Przyjęty
Strona 1
§ 5.
Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Spraw Społecznych i Zdrowia
Urzędu Miejskiego w Mielcu.
§ 6.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.
Prezydenta Miasta
Mielca
Daniel Kozdęba
Id: D74178A1-2CDA-4AE0-AC75-5426189C368F. Przyjęty
Strona 2
Załącznik do Zarządzenia Nr 428/2016
Prezydenta Miasta Mielca
z dnia 19 lutego 2016 r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA NA CZŁONKA MIELECKIEJ
RADY DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO
DANE KANDYDATA:
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Numer telefonu
Adres e-mail
Opis doświadczenia wskazującego
na celowość kandydowania oraz
krótki program działania w
MRDPP
(W przypadku braku miejsca na
formularzu proszę skorzystać
z dodatkowej kartki, którą należy
opatrzyć podpisami i pieczęcią)
DANE PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO:
Nazwa
Adres siedziby
Nr KRS lub innego rejestru
Nazwa rejestru
Status organizacji
KATEGORIA DZIAŁALNOŚCI (proszę zaznaczyć tylko jedną z poniższych kategorii,
zgodną z celami statutowym i działaniem podmiotu)
Sport, rekreacja i turystyka
Pomoc społeczna
Edukacja i kultura
Zdrowie i profilaktyka
Działalność na rzecz wspólnot
lokalnych
Pozostałe
PODPISY OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO SKŁADANIA OŚWIADCZEŃ WOLI
Data
Imię, nazwisko, funkcja osoby/osób
upoważnionej/ych do składania
oświadczeń woli w imieniu
Organizacji
Podpis osoby/osób oraz pieczęć
Organizacji
Id: D74178A1-2CDA-4AE0-AC75-5426189C368F. Przyjęty
Strona 3
OŚWIADCZENIA KANDYDATA DO MIELECKIEJ RADY DZIAŁALNOŚCI
POŻYTKU PUBLICZNEGO
1) Oświadczam, iż wyrażam zgodę na kandydowanie do Mieleckiej Rady Działalności Pożytku
Publicznego.
Data: ……………………………………………
Podpis kandydata: ………………………………
2) Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności
prawnych.
Data: ……………………………………………
Podpis kandydata: ………………………………
3) Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz.U.
z 2014, poz. 1182 z późn. zm.) potwierdzam zgodność danych osobowych i wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym, w zakresie
niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru członków – oraz w razie wyboru – do
działania w Mieleckiej Radzie Działalności Pożytku Publicznego.
Data: ……………………………………………
Podpis kandydata: ………………………………
Id: D74178A1-2CDA-4AE0-AC75-5426189C368F. Przyjęty
Strona 4
OŚWIADCZENIA OSÓB DOKONUJĄCYCH ZGŁOSZENIA KANDYDATA DO
MIELECKIEJ RADY DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO
1) Oświadczam, że jestem upoważniona/y do składania oświadczeń woli w imieniu
………………………………………………………………… (nazwa Organizacji dokonującej
zgłoszenie kandydata).
Data:
……………………………………………………………………………………………………...
Podpis osoby/osób upoważnionych
…………………………………………………………………………………………………
2) Oświadczam, że Organizacja, którą reprezentuję, prowadzi działalność na terenie miasta Mielca.
Data:
……………………………………………………………………………………………………...
Podpis osoby/osób upoważnionych
……………………………………………………………………………………………………
3) Oświadczam, że wybór kategorii działalności jest zgodny z celami statutowymi i działaniem
Organizacji, którą reprezentuję.
Data:
……………………………………………………………………………………………………...
Podpis osoby/osób upoważnionych
…………………………………………………………………………………………………
UWAGA!
1. Do formularza zgłoszeniowego oraz oświadczeń podmiot dokonujący zgłoszenia kandydata na
członka Mieleckiej Rady Działalności Pożytku Publicznego zobowiązany jest dołączyć
aktualny wypis z KRS lub pobraną z Internetu informację odpowiadającą odpisowi
aktualnemu z KRS, rejestru kościołów i innych związków wyznaniowych lub innych
rejestrów, w których zarejestrowana jest Organizacja zgłaszająca kandydata;
2. Organizacja może zgłosić tylko jednego kandydata na członka Mieleckiej Rady Działalności
Pożytku Publicznego.
3. Formularze należy składać od 22 lutego do 14 marca 2016 r. w Biurze Obsługi Mieszkańca
Urzędu Miejskiego w Mielcu przy ul. Żeromskiego 26, 39-300 Mielec, w zamkniętej kopercie
z dopiskiem: „Zgłoszenie kandydata do Mieleckiej Rady Działalności Pożytku Publicznego NIE OTWIERAĆ”.
Id: D74178A1-2CDA-4AE0-AC75-5426189C368F. Przyjęty
Strona 5