Wniosek o wydanie opinii o przydatnośći lokalu

Załącznik Nr 2
do Zarządzenia Nr 2 z dnia 22 stycznia 2014 r.
Załącznik Nr 7
do Regulaminu usług zleconych
…………………………………..
……………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………..
…………………………………..
(pełna nazwa i adres wnioskodawcy)
REGON: ………………………
Państwowy Powiatowy
NIP: ……………………………
Inspektor Sanitarny
Tel.: ……………………………
w Lublinie
WNIOSEK
o wydanie opinii sanitarnej o przydatności lokalu w …………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(dokładny adres)
do prowadzenia działalności w zakresie*:
- gastronomia
- sklep spożywczy
- hurtownia
- usługi fryzjerskie
- usługi tatuażu
- usługi odnowy biologicznej
- eksportu żywności
- inne (określić jakie) ……………………………..
*zakreślić właściwe
……………………………………………
(podpis i pieczątka wnioskodawcy lub osoby reprezentującej)
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Lublinie zobowiązuje się do wydania opinii do dnia
……………………………………….. po okazaniu przez wnioskodawcę dowodu wpłaty kwoty
………………………….. (słownie: …………………………………..………………………………..)
uiszczonej gotówką w kasie lub na konto bankowe PSSE w Lublinie nr 04 1010 1339 0002 9922
3100 0000.
..…………………………………………………
(podpis i pieczątka Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Lublinie)