Strona 1 z 2 DANE UCZESTNIKA E
Transkrypt
Strona 1 z 2 DANE UCZESTNIKA E
DANE UCZESTNIKA imię i nazwisko uczestnika zajęć data i miejsce urodzenia numery telefonów adres zamieszkania PESEL uczestnika Nr. Legitymacji: E-mail: OŚWIADCZENIE Oświadczam, że będę uczestniczyć w zajęciach gimnastyki dla seniorów organizowanych przez Centrum Kultury i Czytelnictwa w Serocku. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że nie jestem ubezpieczony przez Centrum Kultury i Czytelnictwa od następstw nieszczęśliwych wypadków. …………………………………………………………… data, czytelny podpis Opłat można dokonać gotówką w Centrum Kultury i Czytelnictwa w Serocku w godzinach jego otwarcia lub przelewem na konto numer: 36 8013 0006 2007 0017 4118 0001 z dopiskiem imię i nazwisko, nazwa zajęć miesiąc za jaki została uiszczona oplata Strona 1 z 2 OŚWIADCZENIE Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych ................................................................................................................................... (imię i nazwisko) zawartych w dokumentach aplikacyjnych w celu procesu rekrutacji na zajęcia z gimnastyki dla seniorów Oświadczam, że wszelkie dane podaję dobrowolnie oraz, że zostałam(em) poinformowana(y) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem obowiązującym uczestników zajęć oraz regulaminem Centrum Kultury i Czytelnictwa w Serocku i zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu warunków uczestnictwa w zajęciach. ……………………………………. miejscowość i data …………………………………. podpis Strona 2 z 2