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Accord Canada-Pologne
Demande de pension de retraite polonaise
Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre
demande.
Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par
exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée.
Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces
documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le
traitement de votre demande.
Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux
avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout
document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous
seront pas retournés.
Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les
originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt
que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier
recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si
elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service
Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre
Service Canada, vous pouvez demander à un notaire ou un consul de la République de Pologne de
certifier vos photocopies.
La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel,
écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle
certifie le document et le signer.
Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui
n’a pas été modifié d’aucune façon.
Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et
certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas
demander à un parent de le faire pour vous.
Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux :
Opérations internationales
Service Canada
CP 2710 Succursale Main
Edmonton (Alberta) T5J 2G4
CANADA
Avertissement :
Ce formulaire de demande a été élaboré
conjointement par des sources externes et Emploi et
Développement Social Canada. Le contenu et le
langage répondent aux exigences législatives de ces
sources externes.
UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A KANADĄ
ACCORD SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE ET LE CANADA
CAN-PL 1
WNIOSEK
DEMANDE

O POLSKĄ EMERYTURĘ

DE RETRAITE POLONAISE
O POLSKĄ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
DE PENSION AU TITRE D’INAPTITUDE AU TRAVAIL POLONAISE
Formularz w pkt od 1 do 7 wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisując tekst w miejscach wykropkowanych
oraz zaznaczając krzyżykiem odpowiednią kratkę.
Formularz w pkt 8 wypełnia instytucja kanadyjska.
Le demandeur remplit les sections 1 à 7 du formulaire en lettres moulées en utilisant les lignes pointillées
et en mettant une croix dans la case correspondante.
L’institution canadienne remplit la section 8 du formulaire.
1.
Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej/ Renseignements concernant l’assuré/e
1.1
Nazwisko/ Nom ……..…………………………………………………………………………………………………………………………
1.2
Nazwisko rodowe/ Nom de naissance
1.3
Inne używane nazwiska/ Autres noms utilisés ………………………………………………………………………………………………
1.4
Imiona/ Prénoms
1.5
Data urodzenia/ Date de naissance │ │ │ │
1.6
Imię ojca/ Prénom du père ………….………………………..........
1.7
Płeć/ Sexe
1.8
Stan cywilny/ Etat civil



1.9
…..……….………………………………………………………………………………………..
……………….……………………………………………………………………………………………………………
mężczyzna/ masculin


wolny/a
célibataire

w separacji
séparé/e
│
│
│
│
│(1) Miejsce urodzenia/ Lieu de naissance
….........................
Imię matki/ Prénom de la mère ………………………….....
kobieta/ féminin

żonaty/zamężna
marié/e
rozwiedziony/a
divorcé/e
wdowiec/wdowa
veuf/veuve
Adres zamieszkania w Kanadzie/ Adresse de domicile au Canada
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.10
Ostatni adres zamieszkania w Polsce/ Dernière adresse de domicile en Pologne ..………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(2)
/ Numéro d’identification en Pologne
(2)
………………………………………………….............
1.11
Numer identyfikacyjny w Polsce
1.12
Numer ubezpieczenia w Kanadzie/ Numéro d’assurance sociale au Canada
1.13
Zgłaszałem/am poprzednio w polskiej instytucji ubezpieczeniowej wniosek o emeryturę – rentę z tytułu niezdolności do pracy/
J’ai déposé ultérieurement une demande de retraite – de pension au titre d’inaptitude au travail auprès d’une institution
d’assurance polonaise


tak/ oui
……………………………………………………….
nie/ non
Jeśli tak, podać:/ Dans l’affirmative, veuillez indiquer:
nazwę instytucji/ nom de l’institution
……………………………………………………………………………………….......................
adres instytucji/ adresse de l’institution ………………………………………………………………………………………………........
numer sprawy/ numéro du dossier …………………………………………………………………………………..................................
1.14
Ubiegam się o rentę z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej/ Je dépose une demande de pension au titre d’inaptitude au
travail suite à:
- wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową/ un accident de travail ou une maladie professionnelle

tak
(3)
/ oui
(3)

nie/ non
- wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy/ un accident aller et retour du travail

1.15
tak
(4)
/ oui
(4)

nie/ non
Ubiegam się o rentę rolniczą z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy rolniczej lub rolniczą chorobą
zawodową/ Je dépose une demande de pension agricole au titre d’inaptitude au travail causée par un accident de travail dans
l’agriculture ou une maladie professionnelle agricole

tak
(5)
/ oui
(5)

nie/ non
w związku z wypadkiem przy pracy rolniczej w dniu
suite à un accident de travail dans l’agriculture qui a eu lieu le
│
│ │ │
│
│
│
│
Prawo do jednorazowego odszkodowania jest/ było rozpatrywane przez jednostkę KRUS w
Le droit à une indemnité unique est/a été éxaminé par une unité de KRUS à
│
(1)
……………………………………..
CAN-PL 1
2.
Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia/ Renseignements sur la carrière d’assurance
W okresie/ Durant la période
od/ du
do/ au
(rok–miesiąc–dzień)
(année–mois–jour)
(rok–miesiąc–dzień)
(année–mois–jour)
Podać kolejno, co Pan/ i robił/ a
od ukończenia 15 lat życia:
studia, praca najemna, praca na
własny rachunek, służba wojskowa,
pozostawanie bez pracy,
(6)
wychowywanie dzieci
Veuillez indiquer dans l’ordre
chronologique les informations sur
votre carrière à partir de l’âge de 15
ans : études, travail salarié et non
salarié, service militaire, inactivité,
(6)
congé parental
2
Dokładnie określić
rodzaj
wykonywanego
zawodu lub pracy
Veuillez préciser
la nature de votre
profession
ou activité
Państwo
wykonywanej
pracy
Pays de votre
activité
Wymienić
dołączone
(7)
dowody
Veuillez
énumérer les
pièces
justificatives
(7)
jointes
CAN-PL 1
3.
3.1
Ustalenie podstawy wymiaru emerytury–renty
(8) (9)
/ Base de l’assiette de retraite-pension
(8) (9)
Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury–renty proszę przyjąć:/ Pour la base de l’assiette de retraite-pension veuillez prendre:

przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich
20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku,
tj. od …….....................…… do .....................……….......
la base moyenne de l’assiette des cotisations d’assurance sociale ou d’assurance vieillesse et invalidité conformément aux
prescriptions de la législation polonaise des 10 années civiles successives choisies des 20 dernières années civiles
précédant directement l’année de dépôt de la demande, soit du …….....................…… au .....................……….......

przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 20 lat kalendarzowych przypadających przed rokiem zgłoszenia
wniosku, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu
la base moyenne de l’assiette des cotisations d’assurance sociale ou d’assurance vieillesse et invalidité conformément aux
prescriptions de la législation polonaise des 20 années civiles précédant directement l’année de dépôt de la demande,
choisies de toute votre carrière d’assurance

przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok,
w którym rozpocząłem/ęłam ubezpieczenie za granicą po raz pierwszy, ponieważ w okresie 20 lat kalendarzowych
poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku nie byłem/am ubezpieczona w Polsce
la base moyenne de l’assiette des cotisations d’assurance sociale ou d’assurance vieillesse et invalidité conformément aux
prescriptions de la législation polonaise des 10 années civiles précédant directement l’année de ma première
immatriculation aux assurances sociales à l’étranger, car durant la période des 20 années civiles précédant directement
l’année de dépôt de la demande je n’ai pas été soumis/e à l’assurance sociale en Pologne

podstawę wymiaru składki na podstawie przepisów prawa polskiego z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu,
tj. od ………………………… do …………………………
la base de l’assiette des cotisations conformément aux prescriptions de la législation polonaise durant la période
d’assurance de fait, soit du …….....................…… au .....................……….......

podstawę wymiaru wcześniej pobieranej emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy
la base de l’assiette de retraite ou pension au titre d’inaptitude au travail perçue auparavant

podstawę wymiaru emerytury przyjętej do ustalenia świadczenia przedemerytalnego
la base de l’assiette de retraite établie au moment de l’attribution de la prestation de préretraite
Jeżeli Pan/i nie zaznaczy odpowiedniej kratki, podstawa wymiaru emerytury–renty zostanie ustalona przez ZUS na podstawie
przedłożonych dokumentów – w wariancie najkorzystniejszym.
Si vous n’allez pas mettre une croix dans la case correspondante, la base de l’assiette de votre retraite-pension sera établie par
le ZUS à l’appui des pièces justificatives présentées – selon la variante la plus avantageuse.
4.
Oświadczenie wnioskodawcy/ Déclaration du demandeur
Oświadczam, że:/ Je déclare que:
4.1
Nadal wykonuję działalność zawodową/ Je continue à exercer une activité professionnelle
Data, od której ustała lub ustanie działalność zawodowa
Date ou date prévue de cessation de l’activité professionnelle
│
│ │ │
Miesięczna wysokość przychodu z tytułu wykonywanej działalności zawodowej
Montant mensuel du revenu professionnel
4.2
│
│
│

│
│
tak/ oui

nie/ non
(1)
…………………………………………………..
Pobieram/ Je bénéficie

wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, zasiłek chorobowy z ubezpieczenia społecznego lub świadczenie

(10)

rehabilitacyjne
tak/ oui
nie/ non
de la continuation du paiement du salaire au titre de la maladie, des indemnités de l’assurance sociale au titre de
(10)
la maladie ou d’une prestation de réadaptation
│
Data zaprzestania pobierania tych świadczeń
Date de cessation du paiement des prestations précitées
3
│ │ │
│
│
│
│
│ (1)
CAN-PL 1
4.3

Pobieram polską emeryturę–rentę
Je bénéficie d’une retraite-pension polonaise
tak/ oui

nie/ non
Jeśli tak, podać:/ Dans l’affirmative, veuillez indiquer:
nazwę instytucji wypłacającej świadczenie/ nom de l’institution débitrice
…………………………………………………………......
adres instytucji/ adresse de l’institution ………………………………………………………………………………………………….....
numer świadczenia/ numéro de la prestation …………………………………………………………………………….........................
4.4

Jestem/ Je suis

Nie jestem/ Je ne suis pas
członkiem otwartego funduszu emerytalnego (OFE)
4.5
/ membre des fonds ouverts de retraite (OFE)
(11)
Wnoszę o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE – za pośrednictwem ZUS – na dochody budżetu
(12)
państwa
/ Je demande de transférer les fonds accumulés sur mon compte ouvert à OFE – par l’intermédiaire de ZUS – au
budget de l’Etat (
4.6
(11)
12)
/
(11)
Zgłaszałem/am wniosek o ustalenie kapitału początkowego
(11)
J’ai déposé une demande en but de fixer mon capital initial

tak/ oui

nie/ non

tak /oui

nie/ non
Jeśli tak, należy podać oddział ZUS
……………………………………………………………………………………………............
Dans l’affirmative, précisez l’unité de ZUS
4.7

Jestem/ Je suis

Nie jestem/ Je ne suis pas
właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni …………....……… ha położonego
(13) (14)
w Polsce, w Kanadzie lub w innym państwie
propriétaire, coopropriétaire ou possesseur d’une exploitation agricole de
hectares située
(13) (14)
en Pologne, au Canada ou dans un autre Etat
5.
Informacje dotyczące małżonki/a osoby ubezpieczonej
(13)
/ Renseignements concernant l’époux/se de l’assuré/e
(13)
5.1
Nazwisko/ Nom ………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.2
Imiona/ Prénoms
5.3
Data urodzenia/ Date de naissance
5.4
Małżonka/małżonek
Epouse/époux

………………………………………………………………………………………………………………………….....
jest/ est

│
│ │ │
│
│
│
│
│
(1)
Miejsce urodzenia/ Lieu de naissance
..……………….
nie jest/ n’est pas
właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni …………....……… ha położonego
(14)
w Polsce, w Kanadzie lub w innym państwie
propriétaire, coopropriétaire ou possesseur d’une exploitation agricole de
hectares située
(14)
en Pologne, au Canada ou dans un autre Etat
5.5
Małżonka/małżonek
Epouse/époux

ma/ a

nie ma/ n’a pas
ustalonego prawa do emerytury–renty/ droit ouvert à une retraite–pension
Jeśli tak, podać:/ Dans l’affirmative, veuillez indiquer:
nazwę instytucji wypłacającej świadczenie/ nom de l’institution débitrice ……………………………………………………………….
numer świadczenia/ numéro de la prestation …………………………………………………………………………….........................
5.6
Małżonka/małżonek
Epouse/époux


podlega/ est soumis/e
nie podlega/ n’est pas soumis/e
obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników/ à l’assurance sociale obligatoire des agriculteurs.
4
CAN-PL 1
6.
Identyfikacja bankowa/ Identification bancaire
6.1
Należności z tytułu przysługującej emerytury–renty proszę przekazywać na rachunek bankowy:/ Veuillez verser les sommes
dues au titre de ma retraite-pension sur le compte bancaire:
6.2
Pełna nazwa banku/ Dénomination complète de la banque
6.3
……………………………………………………………
Pełny adres banku/ Adresse complète de la banque ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.4
Kod identyfikacyjny banku (BIC/SWIFT)/ Code d’identification de la banque (BIC/SWIFT)
…………………………………………………………
6.5
Numer rachunku bankowego
6.6
Oświadczam, że
Je déclare que

(15)
/ Numéro du compte bancaire

jestem
je suis
(15)
…………………………..……………………………………….
nie jestem
je ne suis pas
właścicielem lub współwłaścicielem ww. rachunku bankowego
propriétaire ou copropriétaire du compte bancaire ci-dessus
Do wniosku dołączam
....……............
Je joins à ma demande
7.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że wszystkie dane zawarte we
wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem/ Conscient/e de la responsabilité
pénale résultant de fausses déclarations, je confirme l’exactitude de tous les renseignements fournis dans ma demande, et je
les confirme par ma propre signature.
Data
Date
8.
dowodów
pièces justificatives
………………………………………
Podpis wnioskodawcy …………………….…………………………….
Signature du demandeur
Wypełnia instytucja kanadyjska/ Section à remplir par l’institution canadienne
8.1
Potwierdzamy, że dane osobowe zawarte w tym formularzu są zgodne z danymi zawartymi w oryginalnych dokumentach
przedłożonych przez wnioskodawcę/ Nous confirmons que les données personnelles fournies dans ce formulaire de demande
sont conformes aux originaux des documents présentés par le demandeur.
8.2
Data złożenia wniosku
Date de dépôt de la demande
8.3
Pieczątka
Cachet
│
│ │ │
│
│
│
│
│
(1)
8.4
Data
Date
8.5
Podpis urzędnika ……………………………………...
Signature de l’employé
5
…………………………………………………….
CAN-PL 1
UWAGI / NOTES
(1)
Datę należy wpisać podając rok, miesiąc, dzień np. │2│0│0│9│1│2│0│1│.
Veuillez écrire la date dans l’ordre suivant année, mois, jour, p.ex.
(2)
│2│0│0│9│1│2│0│1│.
Należy podać numer ewidencyjny PESEL, a jeżeli nie nadano PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego lub
paszportu. Należy podać również NIP w przypadku osoby, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP.
Veuillez indiquer le numéro d’identité personnel PESEL et si ce numéro n’a jamais été attribué – la série et le numéro de la carte d’identité
ou du passeport. Dans le cas de la personne titulaire d’un numéro d’identification fiscale NIP, veuillez préciser également le numéro NIP.
(3)
W odniesieniu do wypadku przy pracy należy dołączyć protokół powypadkowy sporządzony przez pracodawcę lub kartę wypadku
sporządzoną przez inne właściwe podmioty dotyczącą ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a w odniesieniu do choroby
zawodowej – decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez państwowego inspektora sanitarnego.
En cas d’un accident de travail veuillez joindre un procès-verbal d’accident établi par l’employeur ou la carte d’accident établie par
un autre organe compétent relative aux circonstances et causes de cet accident, et au cas d’une maladie professionnelle – une
décision confirmant l’existence d’une maladie professionnelle établie par un inspecteur national sanitaire.
(4)
Należy dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy.
Veuillez joindre la carte d’accident aller et retour du travail.
(5)
Należy dołączyć dokument potwierdzający rolniczą chorobę zawodową.
Veuillez joindre un document confirmant l’existence d’une maladie professionnelle agricole.
(6)
Należy wymienić wszystkie formy i okresy aktywności (lub jej braku) od ukończenia 15 lat życia również wówczas, gdy nie wynikają
one z przedłożonych dokumentów.
Veuillez énumérer toutes les formes et périodes d’activité (ou manque d’activité) à partir de l’âge de 15 ans même lorsque cela ne
résulte pas des documents présentés.
Osoby wykonujące pracę na własny rachunek będące rolnikami (domownikami) powinny podać miejsce położenia gospodarstwa
rolnego (miejscowość, powiat, województwo).
Les travailleurs non salariés étant agriculteurs (cohabitants) doivent préciser la situation de l’exploitation agricole (localité, district,
voïvodie).
(7)
(8)
Przyznanie świadczeń uzależnione jest od udokumentowania okresów ubezpieczenia.
Il est nécessaire de présenter les pièces justificatives relatives aux périodes d’assurance pour avoir droit ouvert aux prestations.
Dokumentami potwierdzającymi okresy ubezpieczenia w Polsce są m.in.: zaświadczenia o zatrudnieniu wydawane przez
pracodawców lub następców prawnych, legitymacje ubezpieczeniowe, dowody potwierdzające ubezpieczenie z tytułu prowadzenia
działalności na własny rachunek, książeczka wojskowa, jak również zaświadczenie uczelni stwierdzające fakt ukończenia studiów
wyższych i programowy ich wymiar – w przypadku nauki w szkole wyższej, skrócony akt urodzenia dziecka – w przypadku
niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem w wieku do lat 4.
En Pologne, les pièces justificatives concernant les périodes d’assurance sont en autres: certificats de travail établis par les
employeurs ou par leurs successeurs légaux, livrets d’assurance, justificatifs confirmant l’assurance au titre de travail non salarié,
livret militaire, ainsi que s’il y a leu – le certificat établie par une école supérieure confirmant le fait d’avoir fini les études et leur
durée prévue par le programme, l’acte de naissance abrégé de l’enfant – au cas d’inactivité professionnelle à cause d’un congé
parental pour donner soins à un enfant jusqu’à l’âge de 4 ans.
Dokumentami potwierdzającymi okresy prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w nim przed dniem 1.07.1977 r. są:
zaświadczenie urzędu gminy, zeznania świadków, inne.
Les pièces justificatives concernant les périodes d’assurance au titre de mener une exploitation agricole ou au titre du travail dans
cette exploitation avant le 1 juillet 1977 sont les suivants: certificat établi par l’office de la commune, les déclarations des témoins,
autres.
Wszelkie dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez kanadyjską instytucję ubezpieczeniową,
notariusza lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega każda strona sporządzonej kopii dokumentu. Kopie dokumentów
uwierzytelnione przez inną instytucję lub osobę, niż wymienione wyżej, nie będą honorowane.
Vous êtes obligés de présenter les originaux de tous les documents ou leurs copies certifiées par l’institution d’assurance du
Canada, le notaire ou le consul de la République de Pologne. Chaque page de la copie du document doit être certifiée. Les copies
des documents certifiées par une autre institution ou personne non énumérée ci-dessus ne seront pas acceptées.
Nieudokumentowanie okresów ubezpieczenia w Polsce spowoduje brak możliwości ustalenia prawa do polskiego
świadczenia.
A défaut des pièces justificatives concernant les périodes d’assurance en Pologne, vous n’aurez pas droit à une
prestation polonaise.
Dla celów ustalenia podstawy wymiaru emerytury – renty:
- w przypadku pracowników najemnych należy dołączyć zaświadczenie zawierające dane o podstawie wymiaru składki na
ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo zaświadczenie o wynagrodzeniu wystawione przez
pracodawcę (lub następcę prawnego) na druku ZUS Rp-7 lub legitymację ubezpieczeniową zawierającą wpisy o wysokości
wynagrodzenia;
- w przypadku osób pracujących na własny rachunek należy podać numer konta płatnika składek, a jeżeli działalność była
wykonywana przed objęciem jej obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym – zaświadczenie organizacji społecznozawodowej (np. Cechu Rzemiosł).
Pour déterminer la base de l’assiette de retraite-pension veuillez:
- joindre, dans le cas des travailleurs salariés, le certificat indiquant la base de l’assiette des cotisations d’assurance sociale ou
d’assurance vieillesse et invalidité ou le certificat sur le salaire établi par /’employeur (ou son successeur légale) sur le
formulaire ZUS Rp-7 ou le livret d’assurance avec les annotations sur les salaires;
- indiquer, dans le cas des travailleurs non salariés, le numéro du compte de cotisant, et au cas où l’activité a eu lieu avant
l’introduction de l’obligation d’assurance sociale, veuillez joindre le certificat d’un organisme socio-professionnel (tel que p.ex.
Corporation artisanale).
Dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez kanadyjską instytucję ubezpieczeniową, notariusza
lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega każda strona sporządzonej kopii dokumentu. Kopie dokumentów uwierzytelnione przez
inną instytucję lub osobę, niż wymienione wyżej, nie będą honorowane.
Vous êtes obligés de présenter les originaux des documents ou leurs copies certifiées par l’institution d’assurance du Canada, le
notaire ou le consul de la République de Pologne. Chaque page de la copie du document doit être certifiée. Les copies des
documents certifiées par une autre institution ou personne non énumérée ci-dessus ne seront pas acceptées
6
CAN-PL 1
(9)
Nie dotyczy osób wnioskujących o polską emeryturę – rentę z tytułu niezdolności do pracy z systemu ubezpieczenia społecznego
rolników.
Ne concerne pas les demandeurs prétendant à une retraite-pension au titre d’inaptitude au travail du système d’assurance sociale
agricole.
(10)
Należy wypełnić, jeśli osoba wnioskująca o polską emeryturę – rentę pobiera świadczenie związane z czasową niezdolnością do
pracy – chorobą (bez względu na podmiot wypłacający to świadczenie) lub też świadczenie rehabilitacyjne wypłacane po
wyczerpaniu zasiłku chorobowego w przypadku, gdy osoba jest nadal niezdolna do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują
odzyskanie zdolności do pracy.
Veuillez remplir si le demandeur prétendant à une retraite-pension bénéficie d’une prestation au titre d’une incapacité temporaire
au travail – maladie (cela concerne chaque organisme débiteur) ou d’une prestation de réadaptation attribuée après la cesssation
des indemnités de maladie à la personne qui est toujours inapte au travail et qui après le traitement médicale ou la réhabilitation
pourra reprendre la capacité au travail.
(11)
Dotyczy wyłącznie osób urodzonych po 31.12.1948 r.
Ne concerne que les personnes nées après le 31 décembre 1948.
(12)
Wypełnia osoba ubezpieczona, która jest członkiem OFE. Osobie urodzonej po 31.12.1948 r. przysługuje emerytura w wieku
niższym niż powszechnie obowiązujący, tj. niższym niż 60 lat – dla kobiet i 65 lat dla mężczyzn (art. 46, 50, 50a, 50e lub art.184
ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, art. 88 ustawy z dnia 26.01.1982 r. –
Karta Nauczyciela, art. 3 ustawy z dnia 27.07.2005 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z FUS oraz ustawy – Karta
Nauczyciela) pod warunkiem nie przystąpienia do otwartego funduszu emerytalnego. Warunek ten jest spełniony także wówczas,
gdy osoba, która przystąpiła do OFE, wystąpi o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE, za pośrednictwem
ZUS, na dochody budżetu państwa.
A remplir par la personne étant membre de OFE. La personne née après le 31.12.1948 a droit à une retraite à l’âge plus bas que
l’ âge étant en vigueur, soit moins de 60 ans pour une femme et moins de 65 ans pour un homme (art. 46, 50, 50a, 50e ou art.
184 de la loi du 17.12.1998 sur les retraites et pensions des fonds des assurances sociales, art. 88 de la loi du 26.01.1982 – Carte
de l’enseignant, art. 3 de la loi du 27.07.2005 sur les modifications de la loi sur les retraites et pensions des fonds des assurances
sociales et de la loi – Carte de l’enseignant) sous condition de n’est pas être membre de OFE. Cette condition est remplie si la
personne étant membre de OFE dépose une demande de transférer les fonds accumulés sur son compte ouvert à OFE – par
l’intermédiaire de ZUS – au budget de l’Etat.
(13)
Dotyczy wyłącznie osób wnioskujących o polską emeryturę – rentę z tytułu niezdolności do pracy z systemu ubezpieczenia
społecznego rolników.
Ne concerne que les demandeurs prétendant à une retraite-pension au titre d’inaptitude au travail du système d’assurance sociale
agricole.
(14)
Przez „posiadanie gospodarstwa rolnego” należy rozumieć faktyczne władanie takim gospodarstwem, jak np. użytkowanie,
dzierżawienie.
Etre „propriétaire d’une exploitation agricole” signifie de disposer de cette exploitation p.ex. par son utilisation ou par sa prise à
bail.
(15)
Należy dołączyć zaświadczenie banku potwierdzające prowadzenie powyższego rachunku bankowego.
Veuillez joindre le certificat établi par la banque confirmant votre identification bancaire.
7
Protégé une fois rempli - B
Fichier de renseignements personnels
RHDCC PPU 175
Service
Canada
RÉSIDENCE AU CANADA
Numéro d'assurance sociale canadien
M.
Mme
Mlle
Prénom et initial
Nom
Les renseignements suivants sont requis pour appuyer la demande de prestations que vous avez présentée en vertu d'un
accord de sécurité sociale. Si vous n'avez pas assez d'espace, veuillez attacher une feuille séparée avec l'information
supplémentaire.
1. Si vous êtes né(e) à l'extérieur du Canada, veuillez nous fournir les renseignements suivants :
• Date d'arrivée au Canada :
• Lieu d'arrivée au Canada :
2. Énumérez tous les lieux où vous avez vécu au Canada après l'âge de 18 ans et fournissez des preuves de tous
vos entrées et départs (formulaire « Immigration 1000 », passeport intégral, billets d'avion, etc.) :
Du
(année/mois/jour)
Au
(année/mois/jour)
Ville
Province/Territoire
3. Énumérez toutes vos absences du Canada, de plus de six mois, au cours des périodes de résidence au Canada
que vous avez indiquées au no 2, ci-dessus :
Départ
(année/mois/jour)
Retour
(année/mois/jour)
Destination
Motif
4. Veuillez nous fournir le nom, l'adresse et le numéro de téléphone d'au moins deux personnes non apparentées avec
vous par le sang ou par alliance, susceptibles de confirmer votre résidence au Canada :
Adresse
Nom
Ville
Numéro de téléphone
(
)
-
(
)
-
DÉCLARATION DU DEMANDEUR
Je déclare que ces renseignements sont vrais et complets. (Faire une fausse déclaration constitue une infraction)
Signature :
X
Numéro de téléphone :
Date :
(
)
-
Année
Mois
Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et
Développement des compétences Canada pour le gouvernement du Canada.
SC ISP5013 (2009-04-005) F
Jour
Accord Canada / Pologne
Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre
demande [CAN-PL 1] d’une pension de retraite polonaise
Veuillez compléter le formulaire ci-joint :
•
Résidence au Canada [ISP 5013] indiquant votre/vos période(s) de résidence au Canada
Le demandeur doit fournir l’original ou une copie certifiée des documents suivants :
•
•
Certificat de naissance
Preuve des dates de votre/vos entrée(s) au Canada et départ(s) du Canada (p. ex., formulaire
« Immigration 1000 », passeport, visa, billets de bateau ou d’avion, etc.)
IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires, lorsque
vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du
Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les soumettre de
nouveau.
Les originaux ou copies certifiées des documents suivants doivent accompagner la demande en
Pologne :
IMPORTANT : Tous les documents doivent être fournis dans leur forme originale, ou des copies
certifiées conformes par l’un des suivants : les centres de Service Canada, un notaire ou
un consul de la République en Pologne. Les copies de documents certifiées par d’autres
institutions ou personnes qui ne figurent pas ci-dessus ne seront pas reconnues.
Veuillez noter que chaque page d’un document doit être certifiée.
Dans tous les cas :
• Documents confirmant les périodes admissibles en Pologne (telles que certificats émis par les
employeurs ou leurs ayants droit confirmant leur emploi; cartes d’assurance; documents confirmant le
travail indépendant ou les assurances de l’entreprise; documents militaires).
Le cas échéant :
• Pour les agriculteurs ou les travailleurs dans les fermes : documents confirmant les périodes
d’agriculture ou de travail dans la ferme avant le 1er juillet 1977, tels que le certificat du bureau
administratif d’un conseil de projet ou les dépositions de témoins attestant les périodes d’activités
agricoles du demandeur.
•
•
Pour les personnes ayant un emploi : un certificat contenant de l’information sur les cotisations à
l’assurance sociale, à la sécurité de la vieillesse ou à l’assurance-invalidité ou un état de la
rémunération émis par l’employeur (ou par son ayant droit) ou, encore, une fiche d’assurance sociale
indiquant les gains.
Pour les travailleurs autonomes : le numéro de compte du payeur d’assurance et, si l’activité a été
accomplie avant d’être inscrite au programme d’assurance sociale obligatoire, un certificat d’une
organisation socioprofessionnelle (p. ex., une association corporative).
Accord Canada / Pologne
Pour un dépôt direct (le cas échéant), le demandeur doit fournir le suivant (original seulement) :
•
Certificat délivré par la banque au Canada sur lequel figurent les renseignements suivants :
•
nom au long et adresse de la banque canadienne
•
code d’identification de la banque (BIC No SWIFT)
•
confirmation du fait que le demandeur est titulaire ou cotitulaire du compte
•
numéro au long du compte bancaire pour les transactions internationales (IBAN)
Les chèques et états de compte ne suffisent pas aux fins de l’établissement d’un dépôt direct pour les
paiements au titre des prestations polonaises.