(Zał. Nr 6) druk do pobrania - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

Załącznik Nr 6
do Procedury kwalifikacyjnej kandydatów do prowadzenia
funkcji rodziny zastępczej lub prowadzenia rodzinnego domu dziecka
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
ul. Ogrodowa 20; 23-300 Janów Lubelski tel. (15) 8723-345 fax (15) 8723-678
[email protected]
Janów Lubelski (data)
ZAŚWIADCZENIE KWALIFIKACYJNE NR ……….
Na podstawie świadectwa ukończenia szkolenia wydanego dnia …. w….. pod Nr …………
zaświadcza się, że Pan/i
Imiona i nazwisko: …………………
Data i miejsce urodzenia: …………….,
Adres zamieszkania: …………,
Ukończył/a szkolenie dla kandydatów do pełnienia funkcji rodziny zastępczej
niezawodowej/zawodowej/prowadzenia rodzinnego domu dziecka
prowadzone przez: …………….. na podstawie programu …………- zatwierdzonego przez Ministra
Pracy i Polityki Społecznej decyzją Nr ………….. z dnia …………….
w terminie: ………………...
w wymiarze: …….. godzin
Szkolenie zostało zorganizowane przez: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Janowie Lubelskim
ul. Ogrodowa 20; 23-300 Janów Lubelski pełniące funkcję Organizatora Rodzinnej Pieczy Zastępczej.
OPINIA
Na podstawie przeprowadzonej analizy, o której mowa w art. 42 ust. 7 ustawy z dnia 9 czerwca
2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t. j. Dz. U. z 2013r., poz.135 z późn. zm.)
oraz zgromadzonych dokumentów, w szczególności opinii psychologicznej sporządzonej w dniu
…………... przez psychologa ……….. oraz………………..



zaświadcza się, że Pan/i ……….
spełnia warunki do pełnienia funkcji rodziny zastępczej niezawodowej,
zawodowej/prowadzenia rodzinnego domu dziecka o których mowa w art. 42 ust.
1-3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy
zastępczej,
posiada predyspozycje do sprawowania pieczy zastępczej,
została zakwalifikowana do pełnienia funkcji*:
-rodziny zastępczej niezawodowej, zawodowej prowadzenia rodzinnego domu
dziecka, sprawującego opiekę i wychowanie nad dzieckiem
w wieku
niemowlęcym/ przedszkolnym/ szkolnym;
-rodziny zastępczej zawodowej pełniącej funkcję pogotowia rodzinnego;
-rodziny zastępczej zawodowej specjalistycznej sprawującej opiekę i wychowanie
nad dzieckiem posiadającym orzeczenie o niepełnosprawności albo orzeczenie o
umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności/ dzieckiem
umieszczonym na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach
nieletnich/małoletnia matkę z dzieckiem
Pieczątka organizatora szkolenia
*Niepotrzebne skreślić
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej