WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Transkrypt
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY I GIMNAZJUM IM. IGNACEGO ŁUKASIEWICZA W ŚWIERZOWEJ POLSKIEJ W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 I DANE KANDYDATA* 1. Pierwsze imię 2. Drugie imię 3. Nazwisko 4. Data urodzenia 5. Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 6. Miejscowość………………..……….…….….. Adres miejsca zamieszkania ul. ……………………………..….……..……. - ………………………….………. 1 II DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW* MATKA/PRAWNY OPIEKUN OJCIEC/ PRAWNY OPIEKUN 1. Imię i nazwisko 1. Imię i nazwisko 2. Adres miejsca zamieszkania 2. Adres miejsca zamieszkania 3. Adres poczty elektronicznej i numer telefonu**) 3. Adres poczty elektronicznej i numer telefonu **) III Lp. WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH GIMNAZJÓW W PORZĄDKU OD NAJBARDZIEJ DO NAJMNIEJ PREFEROWANYCH Nazwa publicznego gimnazjum, dla którego organem prowadzącym jest Gmina Chorkówka 1 2 3 IV DODATKOWE INFORMACJE 1. Wybór drugiego języka obcego (wpisać np. język niemiecki, język francuski, język rosyjski) 2. Istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym kandydata: 2 V WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU 1) świadectwo ukończenia szkoły podstawowej - składanie dokumentów w terminie do 01 lipca 2016 r. 2) zaświadczenie OKE o zdanym egzaminie - składanie dokumentów w terminie do 01 lipca 2016 r. VI KRYTERIA REKRUTACJI NA DRUGIM ETAPIE W rodzinie kandydata występuje (właściwe zaznaczyć): □ wielodzietność rodziny kandydata (tj. troje lub więcej dzieci w rodzinie) □ niepełnosprawność kandydata □ niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata □ niepełnosprawność obojga rodziców kandydata □ niepełnosprawność rodzeństwa kandydata □ samotne wychowywanie kandydata w rodzinie □ objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria z części VI wniosku mają jednakową wartość., Oświadczamy, iż przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, w celu przeprowadzenia rekrutacji do gimnazjum, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271, ze zm.). ______________________________ miejscowość i data ____________________________________________ podpisy rodziców/prawnych opiekunów *) wypełnić drukowanymi literami **) o ile rodzice/prawni opiekunowie je posiadają 3 VII ZGODY RODZICÓW Zgoda na przetwarzanie danych osobowych oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz na wykorzystanie wizerunku naszego dziecka ………………………………………………………… (imię i nazwisko ucznia) na potrzeby związane z działalnością szkoły oraz jej promocją (kronika szkolna, fotograficzna dokumentacja uroczystości, gazetki ścienne, foldery i ulotki reklamowe, strona internetowa szkoły) na okres kształcenia dziecka w szkole oraz w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel ich przetwarzania, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 i Nr 153, poz. 1271, ze zm.). Podpisy obydwojga rodziców: …………………………………………….. …………………………………………….. Z uwagi na możliwość zaistnienia sytuacji konieczności szybkiego kontaktu szkoły z rodzicami (prawnymi opiekunami) wyrażamy zgodę na zapisanie następujących danych naszego dziecka w dziennikach lekcyjnych, dziennikach zajęć dodatkowych: · adres domowy ucznia i jego rodziców · numer PESEL · telefony kontaktowe Podpisy obydwojga rodziców: …………………………………………….. …………………………………………….. Wyrażam zgodę na objęcie mojego dziecka opieką higienistki szkolnej. Podpisy obydwojga rodziców: …………………………………………….. …………………………………………….. 4