Standard prawny jakości czynności lekarskich: należyta staranność vs

Standard prawny jakości czynności lekarskich: należyta staranność vs

PRAWO DLA LEKARZY
SEMINARIUM DLA STUDENTÓW WUM
Warszawa,
30.04.2015
WYKŁAD NR 9
1. Dokumentacja medyczna – podstawy
2. Udostępnianie dokumentacji medycznej
3. Dostęp osób trzecich
4. Dokumentacja medyczna w postępowaniu karnym
5. Retencja dokumentacji medycznej
6. Poprawianie dokumentacji medycznej
7. Archiwizacja / przekazanie itp.
8. Skierowania, listy konsultacyjne
ZAGADNIENIA BAZOWE
rodzaje dokumentacji
poprawa błędnego wpisu
 konsekwencje błędnej procedury
pacjent nieidentyfikowalny
DOSTĘP DO DOKUMENTACJI
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych
udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi
lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź
osobie upoważnionej przez pacjenta.
Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w
dokumentację medyczną ma osoba
upoważniona przez pacjenta za życia.
DOSTĘP DO DOKUMENTACJI

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również:

podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;

organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i
wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;

podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;

ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom
odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;

uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek

organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem ;

podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów ;

zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;

komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim
Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;

lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na
podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;

wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego
postępowania;

spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której
mowa w art. 67e ust. 1;

osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochroni e
zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 i Nr 174, poz. 1039), w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia .
DOSTĘP UBEZPIECZYCIELA
 Przykład klauzuli:
 Ubezpieczony wyraża zgodę na udostępnienie Towarzystwu
przez podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu
przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń
zdrowotnych Ubezpieczonemu, dokumentacji medycznej, w
celu ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy
ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także
informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego.
 Ubezpieczony przystępując do ubezpieczenia, zwalnia lekarzy,
prowadzących leczenie w kraju stałego miejsca zamieszkania i
za granicą, z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej i
wyraża zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej
przedstawicielom XXX TU S.A . w zakresie i na zasadach
określonych w powszechnie obowiązujących przepisach prawa.
RECEPTA ZAOCZNA
upoważnienie
adnotacje w dokumentacji
SYSTEM SKIEROWAŃ
 Prywatny
 każdy podmiot leczniczy decyduje odrębnie, brak obowiązku
 każdy lekarz (w tym nie-NFZ) może kierować do szpitala lub szpitala
psychiatrycznego
 NFZ-owski
 limituje dostępność świadczeń finansowanych z NFZ
 skomplikowany system bodźców negatywnych
CO MUSI ZAWIERAĆ SKIEROWANIE?
 Kto wystawia
 nazwa podmiotu, kod identyfikacyjny, nazwa i adres przedsiębiorstwa,
nazwa jednostki, kod resortowy
 imię i nazwisko lekarza, tytuł, specjalizacja, nr PWZ, podpis
 Dla kogo
 nazwisko, imię, data urodzenia, płeć, adres zamieszkania, nr PESEL
(lub PESEL matki – noworodek; nr dokumentu – osoba bez PESEL) +
imię, nazwisko i adres przedstawiciela ustawowego w przypadku
małoletniego lub ubezwłasnowolnionego)
 Gdzie kieruje pacjenta
 rodzaj podmiotu
 Na jakiej podstawie (rozpoznanie, podejrzenie, wyniki
badań)
 Data wystawienia
 NFZ: kod umowy z Funduszem
PACJENCI BEZ SKIEROWAŃ
 Decyduje moment zapisu do kolejki – pacjenci zapisani do
końca 2014 r. nie muszą mieć skierowania
 Dotychczasowi pacjenci danej przychodni (nie pierwszorazowi –
reguła 730 dni)
 bez skierowania :
 diagnostyka lub leczenie na podstawie karty DILO (przy nowotworach
skóry – tylko czerniak)
 inwalidzi wojenni i wojskowi, osoby represjonowane, kombatanci
 gruźlicy, osoby zarażone HIV
 cywilne niewidome ofiary działań wojennych
 uzależnieni od alkoholu lub narkotyków
 żołnierz lub pracownik; weteran poszkodowany – leczenie urazów lub
chorób nabytych podczas zadań poza RP
 dzieci, u których wykryto chorobę wrodzoną podczas badań przesiewowych
finansowanych ze środków publicznych
LEKARZE BEZ SKIEROWAŃ





ginekolog i położnik,
onkolog,
psychiatra,
wenerolog,
dentysta
DERMATOLOG VS. WENEROLOG
 Skierowanie do wenerologa nadal zbędne
 NFZ: decyduje charakter świadczenia ustalony podczas
wstępnego wywiadu z pacjentem
 wniosek: jeżeli pacjent jest „dermatologiczny” – prosimy o skierowanie
 w przypadku stwierdzenia podczas wizyty wenerologicznej
stanu wymagającego porady dermatologicznej:
 wpis do dokumentacji (stwierdzenie stanu klinicznego)
 udzielenie porady bez skierowania odrębnego
ORYGINAŁ SKIEROWANIA
 Nowe przepisy wymagają wyegzekwowania od pacjenta
oryginału skierowania
 Termin: 14 dni od wpisu na listę pod rygorem skreślenia
 Dostarczenie skierowania: decyduje data stempla
pocztowego (ale tylko w przypadku Poczty Polskiej!)
 W przypadku rezygnacji pacjenta lub skreślenia z listy –
zwrot oryginału skierowania pacjentowi
 Przechowywanie: reguła szczególna – 5 lat (NFZ: 20 lat…)
WAŻNOŚĆ SKIEROWANIA
 Skierowanie do lekarza zasadniczo nie ma terminu
ważności
 Niemniej w przypadkach skrajnych lekarz ma prawo zażądać
weryfikacji potrzeby skorzystania ze świadczenia specjalistycznego
 Terminy ważności – wyjątkowo:
 szpital psychiatryczny – 14 dni
 leczenie uzdrowiskowe - 18 miesięcy
 rehabilitacja lecznicza – 30 dni
LIST KONSULTACYJNY
 Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego leczący
świadczeniobiorcę w poradni specjalistycznej zobowiązany
jest do pisemnego, nie rzadziej niż co 12 miesięcy,
informowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub
felczera ubezpieczenia zdrowotnego kierującego i lekarza
podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy o
rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych
lekach, w tym okresie ich stosowania i dawkowania oraz
wyznaczonych wizytach kontrolnych.
RETENCJA DOKUMENTACJI
 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym
dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
 dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek
uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres
30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
 zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną
pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca
roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
 skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane
przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym
udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub
zlecenia;
 dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku
życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat
ARCHIWIZACJA DOKUMENTACJI…
 do kum e nt ac ja wew n ę t r z na j e s t pr z e c h ow y wa na pr z e z po dm i ot , k t ó r y j ą
s po r z ą dził
 do kum e nt ac ja z ew n ę t r zna w po s t a c i z l e c eń l ub s k i erowań j e s t pr z e c h ow y wana
pr z e z po dm i ot , k t ó r y z re a l izował z l e c one ś w i a dc z enie z drowot n e
 w pr z y pa dku w y k re śle nia po dm i ot u z re j e st ru po dm i ot ów w y ko n uj ąc yc h
dzi a łaln ość l e czniczą m i ejsc e pr z e c h ow y wa nia do kum e nt a cji w s ka zuje te n
po dm i ot , a w pr z y pa dku po dm i ot u l e c z nic zego n i e bę dąc ego pr z e ds ię bio rc ą po dm i ot t wo r z ą c y.
 w pr z y pa dku w y k re śle nia „ ka rn e go”, o rg a n prowa dz ą c y re j e st r w z y wa te n
po dm i ot do w s ka za nia m i e jsca pr z e c h ow y wa nia do kum e nt a cji w w y z n a c z o nym
te rm i nie, a po j e g o be z s kute c z nym upły w i e w s ka z uje m i ejsc e pr z e c h ow y wania
do kum e nt ac ji.
 j e żeli za da n ia po dm i otu w y k re ś lone go z re j e st ru po dm i ot ów w yko n ujących
dz i a łaln ość l e c z nic z ą pr z e j muje i n ny po dm i ot , po dm i ot te n pr z e j muje ró w n i e ż
do kum e nt ac ję.
 w pr z y pa dku z a pr z e st ania w y ko ny wania z awo du l e ka rz a w ra m a c h pra k t y k i
l e kar skiej a l bo z awo du pi e l ęgniark i a l bo po ło ż n ej w ra m a c h pra k t y k i
pi e l ęgniarki, po ło ż n ej, o dpow i e dnio l e kar z, pi e l ęgniarka a l bo po ło ż n a w y da j ą
do kum e nt ac ję n a w n i o sek upraw n i onyc h po dm i ot ó w, z a po k w i towaniem.
ARCHIWIZACJA DOKUMENTACJI…
 do kum e nt ac ja wew n ę t r z na j e s t pr z e c h ow y wa na pr z e z po dm i ot , k t ó r y j ą
s po r z ą dził
 do kum e nt ac ja z ew n ę t r zna w po s t a c i z l e c eń l ub s k i erowań j e s t pr z e c h ow y wana
pr z e z po dm i ot , k t ó r y z re a l izował z l e c one ś w i a dc z enie z drowot n e
 w pr z y pa dku w y k re śle nia po dm i ot u z re j e st ru po dm i ot ów w y ko n uj ąc yc h
dzi a łaln ość l e czniczą m i ejsc e pr z e c h ow y wa nia do kum e nt a cji w s ka zuje te n
po dm i ot , a w pr z y pa dku po dm i ot u l e c z nic zego n i e bę dąc ego pr z e ds ię bio rc ą po dm i ot t wo r z ą c y.
 w pr z y pa dku w y k re śle nia „ ka rn e go”, o rg a n prowa dz ą c y re j e st r w z y wa te n
po dm i ot do w s ka za nia m i e jsca pr z e c h ow y wa nia do kum e nt a cji w w y z n a c z o nym
te rm i nie, a po j e g o be z s kute c z nym upły w i e w s ka z uje m i ejsc e pr z e c h ow y wania
do kum e nt ac ji.
 j e żeli za da n ia po dm i otu w y k re ś lone go z re j e st ru po dm i ot ów w yko n ujących
dz i a łaln ość l e c z nic z ą pr z e j muje i n ny po dm i ot , po dm i ot te n pr z e j muje ró w n i e ż
do kum e nt ac ję.
 w pr z y pa dku z a pr z e st ania w y ko ny wania z awo du l e ka rz a w ra m a c h pra k t y k i
l e kar skiej a l bo z awo du pi e l ęgniark i a l bo po ło ż n ej w ra m a c h pra k t y k i
pi e l ęgniarki, po ło ż n ej, o dpow i e dnio l e kar z, pi e l ęgniarka a l bo po ło ż n a w y da j ą
do kum e nt ac ję n a w n i o sek upraw n i onyc h po dm i ot ó w, z a po k w i towaniem.