Nazwa Inwestora, Projektanta Wrocław, dnia
Transkrypt
Nazwa Inwestora, Projektanta Wrocław, dnia
Prosimy, przed wypełnieniem, uważnie przeczytać wniosek. Nazwa inwestora: ............................................................................ adres: ul. ...................................................................... kod, miejscowość:............................................. tel. kontaktowy:................................................. Wrocław, dnia... ................................... Nazwa pełnomocnika: ............................................................................ adres: ul. ...................................................................... kod, miejscowość:............................................. tel. kontaktowy:................................................. deklarowany sposób odbioru uzgodnienia: osobisty/pocztowy* Zarząd Powiatu Wrocławskiego Wydział Dróg i Transportu ul. Kościuszki 131 50-440 Wrocław W N I OS E K O U Z G O D N I E N I E PROJEKTU BUDOWLANEGO ZJAZDU Z DROGI POWIATOWEJ Zwracam się z prośbą o uzgodnienie projektu budowlanego zjazdu z drogi powiatowej nr ...................D, dz. (drogowej) nr ...............dr, na dz. (wnioskowaną) nr.............................. w miejscowości........................................, gm. .............................................., zgodnego z warunkami decyzji Zarządu Powiatu Wrocławskiego nr ….……………...................................., z dnia ............................................ ............................................... (podpis wnioskodawcy) Obowiązujące załączniki: 1. 2. 3. 4. 2 egzemplarze projektu budowlanego zjazdu (zawierającego charakterystyczne przekroje). Kopia decyzji na lokalizację zjazdu wraz z załącznikiem Kopie dokumentów potwierdzających posiadane uprawnienia, potwierdzone za zgodność z oryginałem Upoważnienie lub pełnomocnictwo Inwestora do podejmowania wszelkich czynności proceduralnych wymaganych w toku postępowania przed właściwymi organami administracji w sprawach uzyskania wnioskowanych decyzji, uzgodnień i zezwoleń oraz podpisywania i składania oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, niezbędnych dla realizacji inwestycji (z dołączonym potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł na rachunek bankowy Gminy Wrocław: PKO Bank Polski S.A. nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895)**. W przypadku przedstawienia kserokopii upoważnienia lub pełnomocnictwa należy dodatkowo uiścić opłatę skarbową w wysokości 5,00 zł za potwierdzenie zgodności z oryginałem przedstawionego dokumentu. Przy dokumencie notarialnie poświadczonym za zgodność z oryginałem opłata ta nie ma zastosowania. *) niepotrzebne skreślić **) w przypadku wpłaty na rachunek bankowy w tytule przelewu należy podać dokładny opis inwestycji i nazwę wniosku, do którego dołączona będzie opłata Wersja nr 1/2014 z dnia 26.06.2014 r.